前牙齦下殘根正畸牽引加纖維樁核全瓷冠修復效果觀察

余盛忠

在臨床中，常見患牙殘根至齦下。隨著根管治療學、正畸學及粘接技術的發(fā)展，齦下殘根保留已成為可能，正畸牽引出殘根面至少1.5 mm牙本質肩領的高度，且牙根長度13 mm以上，牙周健康者可保留[1]。我科自2011年以來對前牙齦下3 mm以內殘根，采用正畸牽引加玻璃纖維樁核全瓷冠修復，隨訪1～5年效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月—2016年1月在武夷山市立醫(yī)院口腔科就診前牙齦下3 mm以內殘根61例患者（102顆殘根），其中男29例，女32例，年齡22～49歲。納入標準：前牙齦下3 mm以內殘根，且殘根長度13 mm以上，殘根松動度I°以內，無牙周炎癥。所有殘根經(jīng)過完善的根管治療，觀察2周，無臨床癥狀，X線片示根尖周無異常。鄰牙正常無松動且可做正畸牽引基牙。排除根管變異、患者精神疾患及口腔副功能者。牙位分布：上頜中切牙36顆，上頜側切牙27顆，上頜尖牙14顆，下頜中切牙11顆，下頜側切牙8顆，下頜尖牙6顆。

1.2 材料

光固化機（古莎，德國），專用根管預備擴孔鉆和成型纖維樁鉆（馬尼，日本）。3M（ESPE）光固化復合樹脂和通用自粘接樹脂水門汀（3M，美國）。玻璃纖維樁規(guī)格：上前牙圓柱狀直徑小、中、大分別1.4 mm、1.8 mm、2.1 mm；下前牙圓柱狀直徑小、中、大分別1.0 mm、1.2 mm、1.4 mm，所有樁長度17 mm（登士柏，瑞士）。聚醚橡膠印模材料及橡皮圈（3M，美國）。游標卡尺（廣陸，中國）。全瓷冠均在福州野藤義齒有限公司制作。

1.3 正畸牽引與修復方法

所有前牙殘根進行完善的根管治療，觀察2周，無臨床癥狀，X線示根尖周情況良好，無骨質吸收。上頜用1.2 mm（下頜用0.9 mm）不銹鋼絲彎制一端作為殘根面牽引鉤，另一端粘固于根管內2/3處，兩側鄰牙各選2～3顆作為支抗牙，并粘固正畸托槽，放置不銹鋼方絲（0.019×0.025英寸），同時在頜內用力量（50 g左右）柔和而持久彈性橡皮圈牽引[2]殘根向HE方向，殘根面牽引出至少1.5 mm牙本質肩領的高度（游標卡尺測量），并遵從生物學寬度2.04 mm要求[3]。矯治結束保持6周穩(wěn)定[3]后進行樁核的根管預備：按X線片量好根管長度及確定樁的長度，要求玻璃纖維樁處在牙槽骨內的長度大于根在牙槽骨內總長度的1/2[1]。選好專用根管預備擴孔鉆和成型纖維樁鉆與玻璃纖維樁規(guī)格大小相匹配，試合纖維樁后用金剛砂車針切斷多余纖維樁，然后沖洗、消毒、吹干根管內，將粘結樹脂水門汀導入根管內，止于根管封閉3～5 mm處，同時玻璃纖維樁表面涂一層薄層粘接劑樹脂插入預備好的根管內，光固化60 s，固化后再用復合樹脂堆核塑形和光固化，然后牙體預備前比色、排齦，全瓷冠牙體預備；再排齦取模灌模、模型送義齒制作公司完成全瓷冠修復體。

1.4 修復療效評定[4]

成功：牽引后殘根無松動，樁核無折斷，冠修復體與樁核粘固好，牙齦正常，X線示牙根及牙槽骨無吸收。基本成功：牽引后殘根松動不明顯，冠修復體與樁核粘固良好，牙齦輕度水腫，X線示牙根無吸收，但牙槽骨水平吸收根長的1/4。失敗：牽引后殘根松動明顯，樁核折斷，冠修復體與樁核脫落或樁核脫位根管外，牙齦水腫及牙周袋形成，X線示牙根吸收1/4～1/3及牙槽骨出現(xiàn)混合性吸收。成功和基本成功合計為成功率（%）。

表1 不同牙位殘根牽引纖維樁核全瓷冠修復成功、基本成功及失敗分布（牙單位：顆）

2 結果

隨訪1～5年，每3～6個月門診復查1次，均以詢問患者對修復體的使用情況，結合修復體出現(xiàn)的問題拍X線片查牙根及牙槽骨情況，每次用卡片記錄資料來統(tǒng)計成功率，失訪1例1顆上頜側切牙，詳見表1。

上頜中切牙根松動明顯2顆、樁核折斷1顆；上頜側切牙冠修復體與樁核脫落1顆，牙周袋形成及牙槽骨水平吸收2例；上頜尖牙樁核與根管脫位1顆；下頜中切牙牙根松動明顯和X線示根尖吸收1/4及牙槽骨混合性吸收1顆、樁核折斷1顆；下頜側切牙樁核與冠修復體脫落且牙齦水腫1顆；下頜尖牙均成功。

3 討論

3.1 殘根正畸牽引術

修復前采用正畸牽引殘根術，使得以前無法修復的殘根，經(jīng)正畸牽引后保留齦下3 mm以內殘根，當殘根牽引出殘根面至少1.5 mm牙本質肩領的高度再修復為佳，但超過齦下3 mm殘根的病例慎用[4]。表1中不同牙位采用牽引加纖維樁核全瓷冠修復成功率在90.1%，說明該方法是可行的，但10顆殘根修復失敗，說明把握好適應證選擇的重要性。2顆上頜中切牙松動經(jīng)牙周基礎治療后牙根穩(wěn)固。1顆下頜中切牙松動明顯及牙槽骨混合性吸收予以拔除，3個月后改其它修復。

3.2 樁核材料的選擇

齦下殘根往往根管壁薄弱，固位形、抗力形差，首選纖維樁材料較理想，因纖維樁與牙本質彈性模量相近，結合樹脂水門汀粘結性能好的特點，牙根折斷的風險很小[5]。表1中未發(fā)現(xiàn)有牙根折斷的病例，但上頜尖牙1顆及下頜側切牙1顆均出現(xiàn)樁核與根管脫位，考慮是根管內或纖維樁污染、隔濕不到位所致，2顆重新根管內處理和粘結樹脂水門汀，全瓷冠經(jīng)處理粘結固位好。故在臨床操作中要注意：進行牙體根管預備必須與纖維樁規(guī)格匹配的根管鉆，防止纖維樁與根管壁不密合；必須去凈根管口及管壁的根充物，以保根管清潔；纖維樁粘固前充分沖洗、消毒、吹干根管內，防止污染。

3.3 樁核冠修復設計注意問題

在殘根樁核冠修復中，提高樁核固位力和抗力的設計是樁核冠修復成功的關鍵，即去凈齲壞、薄壁和剩余牙根組織盡量保存，保證有足夠牙根長度和牙本質肩領的高度[6]。表1失敗的2顆樁核折斷，可能在修復操作中沒有很好地按牙本質肩領預備要求或下頜中切纖維樁過細受力過大所致。2顆重新處理纖維樁核后粘固冠修復。也足以證明剩余牙體組織的量和牙本質肩領的意義遠大于樁、核和全冠材料的選擇[7]，進而影響樁核冠修復后遠期效果。

3.4 牙頸部及牙齦組織美學問題

在前牙齦下3 mm以內殘根，要滿足牙本質肩領的高度和生物學寬度的空間很難，也無法進行樁核的堆塑，采用正畸牽引出殘根面至少1.5 mm的高度，并配合纖維樁良好的生物安全性、無細胞毒性[8]，以及全瓷冠透光性好、不易造成修復體頸緣染色的特點，修復后有利于前牙牙齦組織美觀，有利于減少牙齦炎、牙周炎發(fā)生[9]。表1失敗的1顆牙齦水腫、2顆牙周袋形成及X線示牙槽骨吸收。可能是隨著殘根在正畸力向HE方被動牽引，牙槽骨及牙齦HE向增生時，若沒有滿足生物學寬度要求，以及患者口腔衛(wèi)生差或醫(yī)源性失誤致牙齦水腫、牙槽骨吸收及牙周袋形成[2]。

總之，對前牙齦下3 mm以內殘根，采用正畸牽引加纖維樁核全瓷冠修復，成功率達90.1%以上，修復效果較好，認為此法有臨床應用價值。但對樁核冠的適應證選擇要滿足牙本質肩領高度和生物學寬度的要求，同時選擇纖維樁核加全瓷冠，有利于保證頸部牙齦不變色，減少牙齦炎、牙周炎的并發(fā)癥，可減少齦下殘根的拔除。由于本文病例少，遠期修復效果需進一步總結觀察。

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