腹腔鏡與傳統手術治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的比較

馬同勝 劉豐麗 曾戰東 張建軍 黃廣鋒 張 寧

(江蘇省徐州市兒童醫院新生兒外科，徐州 221000)

30%新生兒期腹股溝斜疝發生嵌頓[1]。腹腔鏡治療嬰幼兒嵌頓性腹股溝斜疝已有較多報道。新生兒腹腔容積小，對麻醉的耐受性差，腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的報道尚少，目前多采用開放手術。我院2012年3月～2016年11月收治新生兒嵌頓性腹股溝斜疝86例，除6例因腸梗阻嚴重、2例合并復雜性心臟病外，其余78例中，38例采用腹腔鏡手術，40例采用傳統開放手術，現將2組進行回顧性比較，以探討腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：年齡≤28天；嵌頓時間<24 h；X線提示無明顯腸脹氣。

排除標準：合并嚴重心肺疾患；并發嚴重腹脹、腸梗阻癥狀或血便；伴有感染性休克癥狀。

由家屬選擇行腹腔鏡或開腹手術，其中38例采用腹腔鏡手術，40例采用傳統開放手術，均為急診手術。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

腹腔鏡組采用臍下緣弧形切口，直視下置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，流量2 L/min，壓力8 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡監視下于左側腹直肌外緣平臍置入3 mm trocar。先在腹腔鏡監視下手法復位。使用無損傷腸鉗檢查疝入腸管情況及對側內環口閉合情況。如無腸壞死，則在腹腔鏡下用硬膜外穿刺針縫扎內環口周邊腹膜[2]；如存在腸壞死，則擴大臍緣切口，拖出壞死腸管行腸切除腸吻合術，再在腹腔鏡下用硬膜外穿刺針縫扎內環口周邊腹膜。如存在對側內環口未閉合，則同時縫合。

開放組取患側下腹部腹橫紋切口，暴露腹股溝管前壁，切開腹外斜肌腱膜及部分腹內斜肌，松解外環口，切開疝囊，確認疝內容物無壞死，將其回納入腹腔，行疝囊高位結扎術[3]。如存在腸壞死，則行腸切除腸吻合術。

1.3 觀察指標

記錄2組術中血氣分析、心率以及手術時間、住院時間。腹腔鏡組在CO2氣腹結束前、開放組于縫合切口前抽血查血氣分析并記錄心率。術后3、6、12個月復查，體檢及彩超檢查了解疝復發情況、睪丸(卵巢)發育情況，如體檢不可觸及睪丸且彩超提示未探及睪丸形態和睪丸組織，則診斷繼發性睪丸萎縮。

1.4 統計學方法

2 結果

見表2。2組術中血氣分析pH值、動脈氧分壓(PaCO2)及心率均在正常值范圍，且2組間差異無顯著性(P>0.05)。2組手術均順利完成。疝內容物腹腔鏡組27例為小腸，5例為回盲部，1例為乙狀結腸，5例為卵巢；開放組29例為小腸，5例為回盲部，6例為卵巢。2組均無腸壞死。腹腔鏡組52.6%(20/38)存在對側隱匿性腹股溝斜疝，同時腹腔鏡下行對側內環口縫扎術。腹腔鏡組手術時間、住院時間均短于開放組(P<0.05)。2組隨訪6～12個月，陰囊血腫、疝復發、睪丸萎縮率差異無顯著性(P>0.05)。陰囊血腫腹腔鏡組4例(占男性患兒12.9%)，開放組9例(占男性患兒28.1%)，術后3個月隨訪均消失；睪丸萎縮腹腔鏡組2例(占男性患兒6.5%)，開放組4例(占男性患兒12.5%)，均為術后3個月隨訪時發現，4例于術后4個月、1例于術后6個月行萎縮睪丸切除術，1例家長拒絕再次手術；2組均無卵巢萎縮；開放組2例(5%)術后2、4個月同側疝復發，5例(12.5%)術后1～6個月出現對側疝，均再次手術，腹腔鏡組無疝復發。

表2 2組觀察指標的比較

*Fisher檢驗

3 討論

新生兒由于腸系膜及精索血管較細，容易在疝嵌頓后發生腸管或睪丸缺血壞死。動物實驗表明睪丸缺血12 h即可發生不可逆性病變[4]。王敏等[5]報道嬰兒嵌頓性腹股溝斜疝傳統手術治療后睪丸萎縮發生率14.3%(2/14)。新生兒嵌頓性腹股溝斜疝并發睪丸繼發性壞死萎縮，除與新生兒期精索血管較細、側支循環差、嵌頓后容易發生睪丸缺血有關外，傳統開放手術需將精索血管自疝囊壁剝離，進一步損傷血管也是因素之一。由于腸壁薄，手法復位易造成再次損傷，新生兒腹股溝斜疝一旦發生嵌頓均采用手術治療。隨著麻醉技術和手術器械的進步，腹腔鏡已廣泛應用于嬰幼兒嵌頓性腹股溝斜疝的治療[6]。腹腔鏡手術的優點是：①腹腔鏡下硬膜外穿刺針縫扎內環口視野清晰，避免傳統手術由于疝囊薄容易破裂且不易發現導致疝復發率高的可能性。本研究2組隨訪6～12個月，傳統組同側疝復發率為5%(2/40)，均發生在術后6個月內，腹腔鏡組無一例復發。②腔鏡下內環口高位結扎不需大面積剝離精索血管與疝囊，避免精索血管進一步損傷。本研究腹腔鏡組男性患兒睪丸萎縮率為6.5%(2/31)，傳統組為12.5%(4/32)。③腹腔鏡手術可發現對側隱匿性疝，并同時給予治療，避免開放手術不能探查對側的問題。Esposito等[7]報道嬰兒中約50%的單側腹股溝斜疝存在對側隱匿性疝，傳統手術方法治療單側腹股溝斜疝的患兒有5%～20%因對側腹股溝斜疝需要二次手術。本研究中腹腔鏡組對側隱匿性腹股溝斜疝的發生率為52.6%(20/38)，均同期手術，隨訪6～12個月無復發，傳統手術組中12.5%(5/40)因對側腹股溝斜疝再次手術。腹腔鏡手術的缺點是：①手術醫生需要有大齡兒童的腹腔鏡腹股溝斜疝修補經驗；②無法探查睪丸血運情況。我們對于新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的睪丸處理原則是先保留，臨床隨訪觀察3～6個月，如發生萎縮再行手術切除。CO2氣腹是影響新生兒期腹腔鏡手術開展的因素之一。由于麻醉技術的進步，新生兒先天性膈疝、十二指腸梗阻均已使用腔鏡治療，與傳統方法相比，并未發現相關并發癥增加[8，9]。本研究2組術中血氣分析及心率均在正常范圍。

綜上所述，腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝具有手術時間及住院時間短、術后并發癥少、能夠探查對側隱匿性腹股溝斜疝并同時治療的優點。

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