新診斷2型糖尿病患者晨起血壓波動對靶器官的影響

田 靜，劉靜芹，趙 強

2型糖尿病可導致心血管事件(CV)和死亡率增加，近年來有研究發現血壓晨峰(MBPS)、收縮壓日/夜(SND)比值可以作為新型標記，MBPS、SND比值升高與CV事件增加密切相關[1]。雖然MBPS與SND比值有較好的相關性，但目前評價MBPS的研究出現了相互矛盾的數據，不同的研究分別認為較大的MBPS可以增加[2]或降低[3]CV的發生率。目前只有少數研究關注2型糖尿病患者中MBPS作為CV高危因素的可行性，但所有的研究只關注慢性患者，而且將高血壓作為孤立因素。Pregowska[4]隨訪54個月后認為MBPS與CV無明顯關系，而Hermida[5]則認為更大的MBPS可導致更低CV，而且不受日間血壓影響，但與夜間收縮壓不相關。有學者認為MBPS能加速血管損害最終導致CV，但相關的臨床證據較少，需要進一步研究MBPS和CV的病理生理學機制[6]。頸動脈-股動脈脈搏波速度(Carotid femoral pulse wave velocity,PWV)、ACR對CV事件靶器官損傷均有較高的預測價值，因此本研究選取部分受試者進行MBPS、SND比值與PWV、ACR的相關性分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2013年3月至2016年12月在我院就診的2型糖尿病患者100例，入選標準：(1)年齡18～60周歲，性別不限；(2)診斷符合2013年中國2型糖尿病防治指南臨床診斷標準[7]；(3)了解研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并腦、血液、肝、腎等系統原發性疾病；(2)合并糖尿病潰瘍、自主神經病變、視網膜病變等糖尿病并發癥；(3)急慢性感染性疾病、終末期腎病、惡性腫瘤患者；(4)MRI檢查禁忌者；(5)妊娠及哺乳期婦女。再選擇同期在我院體檢，同時年齡、性別、體重等指標相近的健康人群100例作為對照組。兩組年齡、性別等資料組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組體質量指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高血壓比例、高血脂比例、靜息心率、PWV、ACR均高于對照組，而觀察組靜息血壓低于對照組，24h動態收縮壓和心率、日間心率、夜間收縮壓和心率亦高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組人口學及病情資料組間比較

注：與觀察組比較*P<0.05

1.2 評價指標：受試者靜坐10min后連續測量3次血壓、心率，取平均值作為靜息血壓和心率，研究期間降壓、降脂藥物的劑量和方法均維持不變。采用holter檢測24h血壓和心率，血壓每20min測量一次，儀器將自動記錄收縮壓和舒張壓，數據缺失時間>3h的患者予以刪除。受試者測量期間進行正常的活動和休息，并準確記錄入睡和起床時間。杓型血壓是指夜間血壓低于日間數值，如果夜間收縮壓下降<10%則為非杓型血壓。MBPS是指覺醒后血壓會逐漸升高，形成血壓晝夜節律中的第1個高峰，MS1指晨起血壓(覺醒后2h血壓平均值)-夜間血壓最低值(取夜間3個最低血壓的平均值)；MS2指覺醒后2h血壓平均值-覺醒前血壓；MS3指覺醒時血壓-覺醒前血壓；MS4指覺醒后1h血壓平均值-夜間血壓的平均值；MS5指覺醒后2h血壓平均值-夜間血壓平均值[1]。Alpaydin等[8]認為MBPS(MS1和MS2)<20mmHg時高血壓患者不會發生心血管事件，本研究判斷MBPS與其他指標相關性是僅分析MS1和MS2。

1.3 靶器官損傷標記物：PWV采用動脈硬化檢測儀VP_1000(BP203RPE Ⅱ型，PWV/頸動脈型)，沿動脈的體表走行位置探查動脈搏動最明顯處，將壓力感受器置于頸動脈和股動脈搏動最明顯處，測量這兩點的體表距離輸入計算機，連續記錄16個PWV測值，去掉3個最大值和3個最小值，剩余10個測值的平均值為最后測定值。PWV=測量動脈節段的體表距離/波傳導時間(m/s)。ACR是指晨尿蛋白/肌酐比值。SND比值是指夜間平均收縮壓(nMSP)與日間平均收縮壓(dMSP)比值(以早晨6點和晚上22點為分界)，是反映患者晝夜血壓節律的一項重要指標，也是高血壓左心室肥厚的獨立危險因素。非杓型血壓曲線者的晝夜血壓比值通常>0.9，杓型血壓曲線者的晝夜血壓比值通常介于0.8～0.9之間。

2 結果

兩組均順利接受檢查，觀察組和對照組各有3例和5例受試者因夜間睡眠時間過短無法準確測量血壓，對照組有2例受試者因覺醒后holter佩戴時間<2h，數據均不予納入分析。本研究兩組受試者均為配對病例，只分析完整的配對數據，因此共有94對受試者完成研究。

2.1 MBPS比較：兩組MBPS各指標組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組SND比值、非杓型血壓比例高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MBPS和SND比值組間比較

注：與對照組比較*P<0.05

2.2 MBPS與PWV、ACR的相關性分析：采用Pearson相關分析比較MBPS(MS1、MS2)與PWV、ACR的關聯程度，結果表明總體受試者、觀察組、對照組MS1和MS2與PWV、ACR均無相關(P>0.05)，見表3。

表3 MBPS與PWV、ACR相關性分析

2.3 SND比值與PWV、ACR的相關性分析：血壓正常人群SND比值與PWV呈正相關(P<0.05)，總體受試者、對照組、高血壓組SND比值與PWV無相關(P>0.05)，各組SND比值與ACR均無相關(P>0.05)，見表4。

表4 SND比值與PWV、ACR相關性分析

3 討論

本研究測量了新診斷2型糖尿病患者和對照組MBPS，評價MBPS、SND比值與血管靶器官損害的相關性，結果表明兩組MBPS基本一致，與Nuthalapati等[9](糖尿病患者更高)和Ucar等[10](健康對照組更高)的研究結果均不一致。造成上述差異的原因尚不明確，可能與不同研究之間糖尿病病程、年齡、HbA1c水平差異有一定關系，同時筆者發現SND比值和非杓型血壓比例在糖尿病患者中明顯升高，與既往的研究結果基本一致，Caliskan等[11]調查了96例新診斷2型糖尿病患者，發現非杓型血壓患者比例達到56.3%，高于本研究結果，不過該研究只納入高血壓病患者，可能對結果有一定影響。

既往的研究認為MBPS與血管功能紊亂相關，Turak等[12]發現高血壓患者MBPS增加與頸動脈斑塊不穩定程度相關；Lyhne等[1]研究中5個MBPS(MS1～MS5)均與PWV、ACR相關，PWV是大血管結構改變的標記物，表明血管壁彈性下降，而ACR是腦、腎等系統小血管功能改變的標記；有研究表明上述標記物能夠獨立預測高血壓、普通人群腦血管事件和糖尿病患者心血管事件的發生[13]。但本研究中MBPS與PWV、ACR均無關聯。SND比值也被認為是糖尿病患者靶器官損害和心血管疾病的標記物[14]，本研究中SND比值和PWV和ACR缺乏相關性，結合MBPS的結果，可能是由于MBPS、SND比值反映了其他心血管危險因素或者潛在的相關性在早期的糖尿病患者中尚未出現，因此確切的因果關系未能建立。但本研究結果與Saeki等[14]的隊列研究基本一致，其隨訪300例日本糖尿病患者54個月，發現MS1無法預測近期心血管事件。另一方面，Alpaydin等[8]對607例2型糖尿病患者長達5.4年的隨訪發現，MBPS增加與心血管事件下降相關，但相關性在以夜間收縮壓為協變量的COX回歸模型中未能體現，因此糖尿病患者MBPS與SND比值的相關性遠比高血壓復雜。本組數據中新診斷的2型糖尿病患者增加了相關數據，鑒于條件限制確切的關系有待進一步研究。

既往研究中非糖尿病患者也發現MBPS與腦血管事件(特別是腦梗死)相關[2]，本研究將高血壓亞組人群剝離出來之后MBPS、SND比值與靶器官損害的風險因素均無明顯關聯。Lyhne等[1]發現在血壓正常的人群中MS1也與lnACR存在關聯，表明MBPS可能與晨尿的病理生理改變存在相關性，但本研究未重現相似的規律。Verdecchia等[3]研究663例慢性2型糖尿病患者(其中34.7%為非杓型)，發現非杓型血壓與PWV獨立相關，本組研究中正常血壓組也可見類似趨勢，因此本文認為在血壓正常的糖尿病患者中SND比值反映的信息較MBPS多。

本研究的不足之處包括：(1)由于采用橫斷面研究，無法評估MBPS與三項指標的因果關系；(2)糖尿病患者PWV、ACR數值均較低，而且波動范圍很窄，對機體變異的敏感度較低；(3)亞組分析由于樣本量偏少，統計把握度較低，而且結果也不能外延到其他人群。

綜上所述，新診斷2型糖尿病患者MBPS、SND比值與靶器官損害標記物無明顯相關。

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