口腔全科住院醫師規范化培訓中崗位勝任力自評初量表的信度和效度分析*

郭春嵐 周 煉 董海濤 趙繼志 吳效民 張新媛 霍靜怡

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，目的是培養具有獨立工作能力的高素質醫師，造就合格的臨床人才，提高醫療質量和水平的重要途徑。在規范化培訓中，對住院醫師核心臨床勝任力(competency)的培養并建立有效的自我評估(self-assessment)和反饋機制直接關系到住院醫師的培訓質量。通過自我評估，住院醫師可進一步了解自身在相應專業內的勝任力的不足之處，從而調整學習目標，進行更有針對性的學習和培訓；并在臨床實踐中，掌握自信與謹慎、堅持與靈活、獨立操作與團隊合作的平衡，為患者提供更好的醫療服務。

口腔全科醫師是從事口腔全科醫療保健服務的專科醫師，承擔著大眾的口腔基礎醫療保健工作[1,2]。為適應口腔全科住院醫師規范化培訓的實施，培養合格的口腔全科醫師，2016年中華口腔醫學會組織相關專家討論確定口腔全科醫師執業范圍，細化了口腔全科醫師的范圍以及應掌握的技術[3]。但目前仍缺乏具有針對性、實用性、實效性和簡明的用于口腔全科住院醫師對自身臨床勝任力的評估和預測的量表，進行自我評估，及時調整學習內容、方法，以使培訓更符合個體的特征，實現培訓過程的最優化。

本研究嘗試在口腔全科住院醫師規范化領域，參照國際醫學教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)制定的“全球醫學教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)提出的醫師必須具備的七大領域的核心能力[4]，借鑒勝任力特征及勝任力模型相關研究理論和方法，采用文獻調查、專家訪談等方法明確口腔全科住院醫師臨床勝任力特征的內涵，運用數理統計分析和層次分析核心能力的結構，建立口腔全科住院醫師臨床能力的自我評估初量表，評估該量表的信度與效度，并初步探討其應用價值，為進一步完善基于勝任力的口腔全科住院醫師規范化培訓的形成性評價與反饋機制，提高培訓質量提供依據。

1.材料與方法

1.1 自我評估量表的構建 研讀北京市《口腔住院醫師規范化培訓細則》、中華口腔醫學會《口腔全科醫師執業范圍(討論稿)》，以“住院醫師、勝任力、口腔全科醫學、自我評估”等關鍵詞進行相關文獻檢索，通過函調和訪談的形式，邀請口腔醫學專家、臨床帶教老師、規培基地管理類人員來篩選和確立廣義的評價指標與口腔全科住院醫師的核心勝任能力內涵的具體指標，使評價體系的原點具體化，對每個條目的重要性、必要性和可行性進行定量評分，最終篩選出33個“口腔全科住院醫師臨床勝任力的自我評估”量化評估指標，包含5個領域，分別代表口腔全科住院醫師所需要具備的5項能力，即：(1)臨床實踐技能；(2)專業理論知識儲備；(3)醫患溝通能力；(4)基本公共衛生服務能力；(5)自我學習發展的能力。其中：臨床實踐技能包含21個條目，專業理論知識儲備包含4個條目，醫患溝通能力包含3個條目，基本公共衛生服務能力包含3個條目，自我學習發展的能力包含2個條目。所有條目均為等級變量單項選擇，按照Likert 5級評分量表編制，從1到5分別為：很差、較差、一般、很強、較強。評分越高代表勝任力越好(見表1)。

表1 口腔全科住院醫師規范化培訓中崗位勝任力自評量表

1.2研究對象 對2012年9月-2016年9月于北京協和醫院口腔全科規范化培訓基地結業的住院醫師及并軌培養的口腔臨床專業學位研究生共65人發放量表進行預調查。其中男性15人，女性50人；第一年住院醫師15人，第二年住院醫師12人，第三年住院醫師11人，第四年住院醫師13人，第五年住院醫師14人。第四、五年住院醫師均已回歸所在社區級醫院從事口腔全科專業的臨床工作。對已結業的住院醫師通過電子郵件的方式發放量表，對在陪的住院醫師現場發放紙質版量表。共發放量表65份，回收有效量表65份，有效量表回收率為100.0%。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.0統計學軟件進行數據分析，計算克朗巴赫α系數(Chronbach's α)和折半系數分析量表的內部一致性信度，采用因子分析法評估量表的結構效度。量表的內容效度采用專家評估法。

2.結果

2.1 信度

2.1.1 內部一致性信度 本量表共分為5個領域，在統計量表總體內部一致性的基礎上，再分別統計5個領域各自的內部一致性。量表總體的Chronbach'sα系數為 0.862，各領域的Chronbach'sα系數分別為：臨床各專業能力0.836，專業理論知識儲備0.793，醫患溝通能力0.651，基本公共衛生服務能力0.732，自我學習和發展能力0.755。

2.1.2 折半系數 本量表的總體折半信度經Spearman-Brow n預測公式校正后為0.814，總體及各領域的折半信度(見表2)。

表2 自評量表內部各領域的信度分析

2.2 效度

2.2.1 內容效度 本量表在成表后,教學專家組對問卷的內容效度進行了評估。經專家判斷后認為該量表可以反映口腔全科住院醫師應具備的崗位勝任力，具有良好的內容效度。

2.2.2 結構效度 采用主成分抽取的因子分析法，按照量表設定的5個領域進行分析。經過最大正交旋轉，統計結果顯示，這5個因子解釋方差的比例分別為在11.347%-23.207%之間(見表3)。

表3 自評量表結構效度因子分析

2.3 量表評分情況 將65名住院醫師的量表評分情況按年資分組，計算每組住院醫師對各條目的評分均值。住院醫師在臨床操作技能方面的自評得分與年資呈現了正相長的趨勢。在醫患溝通方面,各年資的住院醫師的評分均較低:基本溝通技能2.6-2.92,解釋醫學問題、協商治療方案2.8-3.67,應對沖突1.67-1.96(見表4)。

表4 不同年資組住院醫師勝任力條目自我評估分均值

續表

3.討論

基于能力的醫學教育(competencebased medical education，CBME)是當代國際醫學教育的核心理念，亦符合我國中長期教育改革和發展規劃綱要(2010-2020年)中提到的“卓越醫師培養計劃”，更好地適應中國衛生醫療事業需求。從口腔全科醫師培養的角度，崗位勝任力可以概括為：在口腔全科醫師的工作崗位、組織環境和文化氛圍中的績優者所具備的，可客觀衡量的個體特征，以及由此產生的可預測的、指向績效的行為特征。[5]具體而言，即：口腔臨床實踐技能全面、精湛，具有獨立開展基本口腔醫療衛生保健工作的能力，可為個人、家庭及社區提供便捷、有效的全方位的口腔醫療服務；并具備高尚的醫德醫風、科學的臨床思維能力，以及不斷進取、終生學習的能力等。[6,7]本研究在選擇和制定口腔全科住院醫師規范化培訓中崗位勝任力自我評估量表的指標時，緊密圍繞著上述勝任力，復習文獻，對每一項能力分別設立量表的條目池，注意了表述規范、清楚，避免評估指標的交叉和重復，形成量表的基礎，涵蓋了：臨床實踐技能；專業理論知識儲備；醫患溝通能力；基本公共衛生服務能力；自我學習發展的能力等5個領域。邀請北京協和醫學院教學督導委員會、規培基地管理類人員、臨床帶教老師成立專家組，進行座談，對量表的各個條目進行評估和篩選。專家組共納入48名專家，均在住院醫師規范化培訓領域內具有豐富的經驗，其中內科學教授5名、外科學教授5名，畢業后教育管理人員4名，口腔醫學專業高年資主治及以上職稱的臨床帶教老師34名。在訪談中，對教學督導委員會的臨床醫學專家更側重于醫患溝通能力、自我學習和發展等方面的咨詢與討論，對口腔醫學領域的專家更側重于口腔全科臨床技能與理論、把握學科發展動態的能力等方面。專家們對量表的各條目的重要程度進行評分，刪除了權重過低的指標內容，并在保證量表填寫質量及內容效度的前提下，最終將量表的條目確定為33個，采用Likert 5點計分法進行分級測量，并進入統計學信度和效度的考評。

在量表的信度評價中，通常以Chronbach'sα系數作為評價指標來反映各條目之間的相關性。本量表的總體Chronbach'sα系數為0.861，各領域的Chronbach'sα系數在0.661-0.836之間，提示量表具有較好的信度。折半信度是通過將量表中的所有項目隨機分成數量相同的兩半，這兩半測量結果的秩相關系數即折半信度系數，是對內部一致性信度的有效驗證和補充。本量表的總體折半信度經Spearman-Brow n公式校正后為0.822，5個領域校正后的折半信度系數在0.659-0.878之間。一般認為：量表的其總體信度系數在0.8以上，分量表的信度系數在0.6以上時，量表具有較好的信度。[9]在效度評價中，本研究采用了采用因子分析法評測了量表的結構效度，每個條目的方差均大與0.4，符合設計要求。對65名口腔全科住院醫師進行了預調查，他們的年資從第一年住院醫師-第五年住院醫師不等，以分層判斷各條目對勝任力的鑒別與區分的能力。今后將進行大樣本的抽樣調查，進一步修訂和完善本量表。同時，本研究設計量表的整個過程是根據口腔全科醫師的核心勝任力要求來分析口腔全科住院醫師的培訓需求的過程，目標是探索更具實用性和針對性的培養路徑，使住院醫師與所屬醫院的需求和崗位高度匹配。目前，大部分有關住院醫師崗位勝任力方面的研究，是在醫師通用能力的基礎上構建的，然而不同專業背景、不同臨床崗位的住院醫師所需具備的勝任力各不相同，針對口腔全科住院醫師的崗位勝任力的研究較少。

自我評估(self-assessment)是學習者對自身的學習過程進行反思和自我調整的一種評估方法。學習者可明確自身在相應專業內的不足，從而調整學習和進修的目標，進行更有針對性的學習和培訓，是住院醫師在臨床工作中“終生學習”的必備技能。同時，隨著住院醫師規范化培訓的方式和方法不斷發展和深化，更加適應人才培養新模式的“以住院醫師為中心”、“以帶教教師為主導”的動態、實時、靈活的“形成性評價”模式逐漸應用于住院醫師培訓的質量評估中。形成性評價也更加注重對住院醫師培訓效果的及時反饋。[8]而住院醫師的自我評估是更是形成性評價中至關重要的環節之一。一方面，住院醫師通過自我評估可對培訓效果進行價值判斷，引導自己在日常培訓過程的媒介；另一方面，臨床帶教教師可將住院醫師的自我評估與傳統的過程考核結合，從確認培訓質量、及時發現臨床教學過程存在的問題，明確改進的方向等方面，及時提示住院醫師避免過于自信或自信心不足，修改和調整培訓計劃和活動，獲得更加理想的培訓效果。帶教教師也可以根據住院醫師自評的結果，反思和提高自己的教學水平。我們在設計量表時注重遵循了自我評估的三個基本要求，即：總結性、預測性、實效性。本研究亦證實了口腔全科住院醫師自我評估初量表在信度和效度方面的可靠性。住院醫師們在臨床操作技能方面的自評得分與年資呈現了正相長的趨勢，但在基本溝通技能；解釋醫學問題、協商治療方案；應對沖突等醫患溝通方面，不同年資的住院醫師的評分均較低。提示我們在今后的培訓中，應進一步加強醫學臨床溝通技能方面的課程和情景模擬培訓。此外，自我評估的結果還需與住院醫師間的相互評價、患者對住院醫師的評價、護士對住院醫師的評價等多方面的評估，即360°評估相結合，從準確度和符合度的角度繼續探究。

總之，本研究是我們在圍繞崗位勝任力，構建以成果為導向的、有明確目標、系統的、多維度的口腔全科住院醫師規范化培訓形成性評價體系的初步探索。今后，將擴大樣本量，進一步完善自評量表，并在如何科學地選擇自我評估的時間節點、評估周期、評估方式以及與不同評估角度的符合度等方面的進行更深入的研究。

[1] 劉洪臣.口腔全科醫師[J].中華老年口腔醫學雜志,2009,7(1):1-2

[2] 劉洪臣.口腔全科醫療與口腔全科醫師[J].中華口腔醫學雜志，2010,45(4):193-195

[3] 劉洪臣.口腔全科醫師執業范圍(討論稿)[J].中華老年口腔醫學雜志，2016,3(14):115

[4] 張肇達,周同甫,主編.全球醫學教育最基本要求[M].第1版.北京:高等教育出版社，2002:1-8

[5]張凌琳,于海洋,葉 玲,等.以勝任力為導向的口腔醫學本科生精英培養模式探究[J].華西口腔醫學雜志，2013,31(1):104-106

[6]王俊成,劉洪臣.口腔全科醫師的醫患溝通能力的培養[J].中華老年口腔醫學雜志，2014，12(6):357-360

[7] 李 菁,楊 瑛,潘麗恩,等.探索口腔專業住院醫師規范化培訓模式培養[J].臨床和實驗醫學雜，2013,12(5):385-387

[8]谷士賢,盧貴勝,李 顏,等.戴明環在住院醫師規范化培訓形成性評價中的應用[J].中華醫學教學雜志，2015,35(3):438-440

[9] Dellis,Robert F.Scale development:Theory and applications.3rded.Los Angeles:Sage Publications.2011:31-58