可視化硬通道微創術對基底節腦出血的治療

姚瀚勛 ，王文波 ，沈書穎 ，肖晶 ，彭志柱

（1.湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000；2.桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001；3.德清縣人民醫院，浙江 湖州 313200）

腦出血是指原發于腦實質內的非外傷性出血，常形成大小不等的腦內血腫，多數位于基底節[1]。可視化硬通道技術是近年來新興的手術方法，創傷小、視野清晰，可近距離觀察病變的特點。磁共振彌散張量纖維束成像是彌散張量成像 （diffusion tensor imaging，DTI）技術的拓展，能幫助早期識別運動纖維的損傷[2]。可視化硬通道技術是否能較好地減少手術損傷及保護患者運動纖維仍有待評估。本研究采用彌散張量纖維束成像評價不同術式對基底節腦出血的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月-2018年6月收治的82例基底節腦出血患者，按照手術方式分為可視化硬通道組和開顱組。納入標準：（1）有明確高血壓病史；（2）頭顱CT檢查明確腦出血；（3）出血部位在基底節；（4）于發病48小時內接受手術治療；（5）出血量≤30～60mL；（6）腦疝前期，無需行去骨瓣減壓術；（7）手術前GCS評分≥8分；（8）年齡＜72 歲。 排除標準：（1）合并各種原因導致的繼發性腦出血；（2）合并腦干出血及腦干功能衰竭者；（3）繼發于腦梗死的出血；（4）血腫主要位于腦室，僅需行腦室外引流者；（5）伴有心、肺、肝、腎等其他重要器官功能障礙者[3]。可視化硬通道組共納入37例（31例來自桂林醫學院附屬醫院，5例來自湖州市中心醫院，1例來自德清縣人民醫院。開顱組共納入45例，34例來自桂林醫學院附屬醫院，10例來自湖州市中心醫院，1例來自德清縣人民醫院）。患者手術前后均行DTI檢查，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

術前血腫量（m L）可視化硬通道組 3 7 2 2/1 5 5 0.2±1 7.6 6 2.6±1 9.1 8.0 6±2.2 5 5 1.7 1±9.1 4開顱組 4 5 2 7/1 8 4 8.5±1 9.7 6 7.5±1 8.7 7.2 8±3.1 1 5 6.0 8±1 0.6 4組別 n 男/女 年齡（歲）體質量（k g）G C S評分（分）

1.2 方法

1.2.1 影像學資料及DTI檢查 入院前均完成CT檢查，并計算血腫量，計算方法：通過CT軟件（Neusoft PACS/RIS影像診斷子系統version 3.1，東軟集團）在計算機上逐層勾畫血腫輪廓后軟件自動測出每個血腫層面的血腫面積，血腫體積=所有層面血腫面積之和×層厚。術前及術后2周均行DTI檢查，采用GE公司3.0 T磁共振成像設備，DTI檢査釆用彌散加權平面回波序列，應用Volumeonel.72下的Dtv.II.R2軟件處理DTI圖像。將各向異性最小閾值設置為0.18，顯示各向異性分數圖像及彩色各向異性方向圖像，并在彩色圖的基礎上重建出上下行走的3D圖像。測量雙側皮質脊髓束（eortieospinal tract，CST）的各向異性值，CST感興趣區 （region of interest，ROI）定位于中央前回、內囊后肢前部、中腦大腦腳，由軟件計算獲得由ROI選取的種子數，并自動示蹤計算出患側CST纖維束數目[4]。

1.2.2 手術方法 （1）可視化硬通道組：根據術前頭顱CT選擇血腫腔長軸最長的層面，沿血腫腔長軸的延長線與額部或枕部的交點作為手術入路的定位點（若血腫距離額部較近，則選擇額部入路；若血腫距離枕部較近，則選擇枕部入路）。以定位點為圓心于半徑4cm的范圍內備皮消毒。在定位點處作一長度約4cm直切口，顱骨鉆孔后擴大骨孔至直徑約2cm，“十”字形切開硬腦膜。用新型內鏡導引器+導航手術器械適配器沿血腫腔長軸進行穿刺，確認導引器頂端到達血腫腔后三分之一處，將管芯連拔出，導引器則留置于血腫腔內。導引器的管壁是透明的，便于術者確認管壁周圍的血腫和出血點以及判斷血腫清除程度。用蛇形牽開器固定導引器，置入神經內鏡，在內鏡直視下逐步向外退出導引器的同時清除血腫，并使用與內鏡配套的雙極電凝鑷電凝止血。確認無活動性出血后用手術止血紗貼敷血腫殘腔。（2）開顱組：選擇血腫距離皮層最近的額顳部備皮消毒，作馬蹄形切口，銑開骨窗，剪開硬腦膜，經穿刺抽吸確認血腫腔后置入手術顯微鏡。在顯微鏡下行腦皮質造瘺到達血腫腔，清除血腫并電凝止血[5]。

1.2.3 觀察指標 （1）血腫清除率：術后24小時復查頭顱CT，計算術后殘余血腫量，計算方式同術前。血腫清除率=（手術前體積-手術后體積）/手術前體積×100%。（2）Fugl-Meyer運動功能評定量表[6]評分（以下簡稱“FM評分”）：于手術前及術后6個月，分別觀察上肢（坐位）、下肢（仰臥位、坐位、站位）的運動功能與反射活動，觀察項目共50項（其中上肢33項，下肢17項），各項最高分為2分，總分為100分。得分越高運動功能越好。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，同組間治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料用百分率或構成比表示，組間比較采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 血腫清除率 可視化硬通道組術后血腫清除率（87.48±3.60）%較開顱組（70.55±7.04）%提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 CST條目數及FM評分 術后2周可視化硬通道組CST條目數高于術前（圖1），而開顱組CST條目數低于術前 （圖2），差異有統計學意義 （均P＜0.01）；術后2周，組間比較提示可視化硬通道組CST條目數高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.01）。可視化硬通道組術后6個月FM評分高于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）；開顱組術后6個月FM評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月組間比較發現可視化硬通道組FM評分高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.01）。 詳見表2。

表2 兩組手術前后CST條目數及FM評分比較（±s）

表2 兩組手術前后CST條目數及FM評分比較（±s）

與術前比較 *P＜0.01；與開顱組比較△P＜0.01

組別 n C S T條目數術前 術后2周F M評分術前 術后6個月可視化硬通道組 3 7 5 6.5±5.2 6 1.9±4.7*△ 5 1.2±7.6 6 7.5±7.4*△開顱組 4 5 5 7.3±6.7 5 0.8±7.9* 5 0.0±7.3 4 8.2±7.5

3 討論

DTI是判斷運動神經纖維完整性的一種有效檢查手段。該手段利用組織中水分子擴散運動存在各向異性原理，在多個方向加權圖像，由Dtv.Ⅱ軟件后處理產生神經纖維束條目數。處理后產生的纖維條目數可以作為一個較為精細的量化指標進行評估，該數目與真正解剖意義上的神經纖維根數有差別，但能提示影響水分子彌散的特定空間位置的纖維束相對數量，可定量反映纖維束的組織結構狀況。

圖1 可視化硬通道微創手術治療右側基底節腦出血。1A：術前CT影像；1B：術后CT影像；1C：術前彌散張量纖維束成像，示患側皮質脊髓束受壓、部分斷裂；1D：術后2周患側皮質脊髓束恢復較完整。

圖2 開顱血腫清除手術治療左側基底節腦出血。2A：術前CT影像；2B：術后CT影像:2C：術前彌散張量纖維束成像，示患側皮質脊髓束受壓、部分斷裂；2D：術后2周患側皮質脊髓束較術前斷裂程度加重。

CST是腦組織中最重要的下行神經纖維束，腦出血后，血腫會造成CST的移位或損傷，減少CST數量，即支配運動功能的神經纖維束條目數減少，這是導致腦出血患者出現不同程度肢體運動功能障礙的基礎，而且其運動功能不全的程度與CST條目數減少較為一致[7]。通過計算發病后3-5天的相對剩余CST條目數可用于評估急性期腦出血的運動功能預后[2，8]。

基底節高血壓腦出血外科治療的傳統術式包括大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術、小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術及軟通道血腫穿刺引流術等，其中小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術為本研究中開顱組的手術方式，該方式是手術顯微鏡普及之后被廣泛用于治療幕上高血壓腦出血的術式。與傳統的大骨瓣開顱血腫清除術相比，其較小的皮質切口使手術創傷更小，出血相對較少。然而，由于手術入路的方向與CST的伸展方向垂直，會造成CST斷裂。而且，較小的手術切口使視野局限，血腫腔深部易被側方的腦組織遮擋，難于徹底清除及止血，且術中需牽拉脆弱的腦組織，進一步損傷CST[9]。

可視化硬通道技術是治療基底節高血壓腦出血的新方法，該手術方式療效確切，與傳統硬通道相比更為安全[10]。傳統的非透明硬質鞘管無法有效觀察管壁側方的血腫和出血點，故而血腫清除率較低，常需要留置引流管并在術后多次向血腫腔注射尿激酶，需要數天才能完全消退血腫。而硬通道操作的固有優勢在于可最大程度減少對腦組織的牽拉，可視化硬通道技術借助透明管壁的硬質穿刺導引管[11]，術者能夠清楚地看到透明管壁周圍的血塊與腦組織的分界線以及出血點，直視下清除血腫和止血，該術式由桂林醫學院附屬醫院神經外科自2015年9月首創[12]。作者臨床實踐發現，與傳統開顱手術相比，可視化硬通道技術采用透明鞘管一次性穿刺到位的方法，無需顯微鏡下分離側裂血管，操作便捷，血腫清除效率更高。該技術還可快速解除血腫對內囊區CST的壓迫，避免術中牽拉以減少CST纖維的術中損傷，有利于患者術后運動功能的恢復，明顯改善患者預后。本文結果也證實可視化硬通道組術后6個月運動功能較術前明顯提高（P＜0.01），且較開顱組有明顯改善（P＜0.01）。

綜上所述，與傳統開顱手術相比，可視化硬通道術能夠更好地清除顱內血腫，且較好地保護術中CST，有助于患者術后的運動功能恢復。該技術可在最短的時間內解除血腫腔對CST的壓迫，且手術入路與CST伸展方向平行，可以有效避開大部分的CST纖維，避免其斷裂、缺失[13]，保證其療效。