股骨近端抗旋髓內釘內固定術對股骨粗隆間骨折的影響

王湖兵，丁凌志，滕曉，袁馳

（臺州市中心醫院，浙江 臺州 318000）

股骨粗隆間骨折是老年人常見閉合性股骨近端骨折，骨質疏松、高齡、步態穩定等均是導致該病發生發展的危險性因素[1]。據報道，股骨粗隆間骨折患者多合并基礎疾病[2]。近年來，多采用內固定方案對股骨粗隆間骨折進行治療，其中股骨近端髓內釘、動力髖螺釘系統 （DHS）、股骨近端鎖定鋼板（ALP）是較常見的手術方案[3]。在此基礎上有學者提出應用股骨近端抗旋髓內釘 （PFNA）進行內固定，與傳統鎖定鋼板相比PFNA帶有螺紋，降低復位丟失率，有效提高其穩定性，可改善病灶血運，符合生物力學基礎[4]。本文分析PFNA內固定術對髖關節功能評分、術后負重活動時間及下肢深靜脈血栓發生的影響，以探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月-2017年5月本院收治的100例股骨粗隆間骨折患者。納入標準：（1）經影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；（2）須行手術治療；（3）精神正常可配合本研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或其他病理性骨折；（2）治療過程中轉院或中途退出本研究者；（3）腦缺血或腦梗死病情穩定期小于半年。將入組患者隨機分為PFNA組和ALP組，每組各50例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究患者知情同意并經醫院倫理委員會通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）PFNA組采用PFNA內固定術治療，骨科牽引床取仰臥位，C型臂X射線機輔助治療，牽引復位患肢。于股骨大轉子尖上方5cm處切開，股骨大粗隆頂點分離臀中肌及皮下組織，向股骨髓腔內將導針插入。空心開口置入PFNA主釘，以15°作為瞄準器前傾角，通過側方瞄準器將導針鉆入，使導針位于股骨頸中央、股骨頸中下1/3處。后鉆透外側骨皮質后將螺旋刀片置入并鎖定，將主釘尾帽擰入，透視下固定完整后將切口逐層縫合。（2）ALP組采用股骨近端鎖定鋼板法治療，股骨近端外側取切口，切斷股外側肌，充分顯露股骨大轉子及骨折部位，盡可能復位骨塊，后使用克氏針短暫固定，在X射線透視下鉆孔將3枚鎖定螺釘擰入后消除克氏針，并將鎖定螺釘固定，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄兩組術中出血量、切口長度及手術時間。開始負重訓練前復查X線，如骨折端基本穩定，骨折局部癥狀基本消失，且已經形成骨痂，則判定為具備進行負重訓練的條件[5]，隨訪至術后1年，記錄兩組開始負重訓練的時間。骨折愈合定義為：X線下骨折線模糊且有連續性骨痂通過[6]，記錄骨折愈合時間。于術前、術后3個月、12個月使用Harris評分系統[7]對患者髖關節功能進行評價，滿分100分，包括疼痛情況44分，畸形情況4分，活動度5分，行走時間11分及基本生活技能36分，分數越高者提示髖關節功能越好。隨訪期間記錄兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0數理統計學軟件包行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 與ALP組比較，PFNA組手術耗時及術中出血量少，切口長度較短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組手術情況（±s）

表2 兩組手術情況（±s）

與ALP組比較*P＜0.05

組別 n 手術時間（m i n） 出血量（m L） 切口長度（c m）P F N A 組 5 0 5 2.4 3±1 0.8 4* 8 0.9 4±1 3.2 9* 7.0 2±1.2 3*A L P 組 5 0 7 4.3 9±1 2.3 8 1 4 2.1 9±2 0.4 2 1 2.3 5±1.7 8

2.2 術后情況 治療后PFNA組開始負重時間較ALP組早，骨折愈合時間較ALP組短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組開始負重訓練時間及骨折愈合時間（±s，周）

表3 兩組開始負重訓練時間及骨折愈合時間（±s，周）

與 ALP 組比較，*P＜0.05

組別 n 開始負重訓練時間 骨折愈合時間P F N A 組 5 0 4.2 8±1.0 3* 9.8 9±2.4 3*A L P 組 5 0 1 0.3 8±2.1 2 1 4.3 2±2.5 1

2.3 髖關節功能 術前兩組Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后 3 個月、12 個月時 PFNA組Harris評分高于ALP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 4。

表4 兩組髖關節功能評分（±s，分）

表4 兩組髖關節功能評分（±s，分）

與ALP組比較*P＜0.05

組別 n 術前 術后3個月 術后1 2個月P F N A 組 5 0 5 0.3 9±5.3 8 7 5.8 4±4.8 3* 8 8.8 2±3.1 2*A L P 組 5 0 5 1.0 2±5.4 7 6 4.2 9±4.1 1 8 2.1 9±3.7 5

2.4 并發癥 隨訪至術后1年，PFNA組出現下肢深靜脈血栓、內固定切割各1例，ALP組出現5例下肢深靜脈血栓，3例內固定切割，2例內固定斷裂以及1例髖內翻，PFNA組術后并發癥發生率為4.0%，低于ALP組22.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折是現階段臨床較為常見的骨折類型，常采用外固定、髓內內固定、髓外內固定及人工關節置換術進行治療。髓外固定多以DHS和ALP最為常見，而髓內內固定術多以PFNA及Gamma釘治療為主。有研究指出，采用PFNA治療時可有效維持傳統股骨近端帶鎖髓內釘 （PFN）治療的生物力學優勢，并指出PFNA使用螺旋刀片固定方案取代傳統螺釘固定方案，而螺旋刀片固定可有效改善錨合效果及骨質填壓，提高抗旋轉能力及穩定性，具有抗內翻畸形作用[8]。

相比ALP，PFNA穩定性、抗旋轉性均增強，對周圍血供及骨膜破壞較小，避免骨質塌陷，加速骨折愈合[9-10]，且使用PFNA治療可良好維持頸干角，縮短早期活動時間，降低并發癥的發生率。傳統的鋼板治療以股骨近端解剖形態設計，鋼板與骨折部位無法完全貼合，存在松動可能，不利于保持復位狀態[11]。此外，采用ALP治療的手術方案往往出血量多，切口較大，術中切斷外側肌肉，對于早期負重訓練較為不利[12]。依據人體生物力學及偏心固定的特點，ALP固定后可能導致股骨縱軸方向與髖關節力線方向一致，骨折部位受力較大，增加髖內翻機率。

本研究結果顯示，采用PFNA治療其手術時間、手術切口長度及出血量均低于采用ALP治療者，骨折愈合及開始負重訓練時間均早于ALP組。髖關節功能方面，PFNA術后3個月及12個月均優于ALP固定者，且前者并發癥更少。作者認為采用PFNA方案治療時，近端骨折塊穩定性增加，螺旋刀片錨合力提高，抗切出力提高，因此其療效得以保證。

PFNA治療屬于微創固定術，可有效避免骨膜和骨折端軟組織剝離，維持骨折端血供，以減少術后并發癥發生率，提高骨折愈合力及臨床療效。PFNA屬于新型股骨近端內固定系統，術中無需完全暴露骨折部位，呈半閉合狀態復位固定，減少周圍組織的損傷或破壞[13]。

綜上所述，采用PFNA內固定術對股骨粗隆間骨折進行治療，術中出血量較少、手術時間短、局部創面較小，且能將患者負重活動時間提前，可有效改善術后髖關節功能，并發癥發生率相對較低。