某三甲醫院護士對不良事件根因分析應用狀況調查

邊燕+宋海寧+劉靜

某三甲醫院護士對不良事件根因分析應用狀況調查

邊 燕，宋海寧，劉 靜

（昆明醫科大學第二附屬醫院骨科，云南 昆明 650101）

摘要：目的 探討魚骨圖根因分析法在不良事件管理中的應用效果。方法 使用魚骨圖分析法對2015年1月～2015年12月某三甲醫院外科片區發生的56例不良事件分析與整改，利用“魚骨圖”根因分析法對不良事件分析方面存在的問題并進行分析，針對原因采取措施。結果 通過分析法找到護士魚骨圖使用過程存在能力不足發生的主要原因，制定具有可行性的措施。結論 通過護士對魚骨圖在護理不良事件原因分析中的應用現況調查，護士魚骨圖分析法的掌握運用程度需要加強。

關鍵詞：護士；魚骨圖分析法；不良事件

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0164-02

護理不良事件是指患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1-2]。護理不良事件按事件的嚴重程度分4個等級，分別為警告事件、不良后果事件、未造成后果事件、隱患事件。魚骨圖分析法是一種可以把握結果與原因的方便而有效的方法，是一種非定量的工具，可幫助我們找出引起問題的潛在和根本原因[3]。它通過列出存在的問題，制定干預措施。醫院各級質量控制小組在患者安全管理方面做了大量的工作，護理不良事件的防范已取得一定成果，但仍存在各方面的問題。本調查旨在了解護士對不良事件報告魚骨圖分析法的掌握運用程度，通過分析，探討其影響因素，同時針對目標群體的需求和特點，提出干預策略從而提高護士對魚骨圖的運用能力。……