定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的改革措施

邵巖

[摘 要] 本文主要以定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的改革措施為重點(diǎn)進(jìn)行闡述，結(jié)合當(dāng)下定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題為主要依據(jù)，從創(chuàng)建完善的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、完善信息化建設(shè)、轉(zhuǎn)變醫(yī)保財(cái)務(wù)管理模式這幾方面進(jìn)行深入探索與研究，其目的在于提升定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理質(zhì)量和效率，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，使其可以地更好的為人們服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保 財(cái)務(wù)管理 改革

中圖分類(lèi)號(hào)：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的物質(zhì)生活水平得到了顯著提升，同時(shí)人們的健康問(wèn)題成為了熱點(diǎn)問(wèn)題。在這樣的情況下，醫(yī)院在醫(yī)改中，全面實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而為人們的醫(yī)療安全提供有效保障。但是，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，因?yàn)槭艿蕉喾N因素的影響，部分定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理還存在一定的問(wèn)題。因此，定點(diǎn)醫(yī)院需要結(jié)合自身的實(shí)際情況，針對(duì)存在的問(wèn)題，通過(guò)合理有效的措施對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理進(jìn)行改革，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，為居民提供良好的服務(wù)。本文針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的改革措施進(jìn)行深入分析。

一、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)人員水平參差不齊

根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員基本上都是從其他科室調(diào)過(guò)來(lái)的，缺乏專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)管理知識(shí)[1]。而且醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保人員的財(cái)務(wù)管理能力不夠重視，大部分醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員僅僅會(huì)一些簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)知識(shí)與醫(yī)保結(jié)算，因此在完成財(cái)務(wù)管理工作方面存在一定的困難。在醫(yī)改背景下，每年的醫(yī)保政策都會(huì)進(jìn)行調(diào)整，因此要求財(cái)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策和醫(yī)學(xué)常識(shí)。但是，目前很多定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門(mén)缺乏良好的員工培訓(xùn)機(jī)制與績(jī)效監(jiān)管機(jī)制，以至于很多員工的工作積極性較低，工作存在不認(rèn)真的情況，從而導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理無(wú)法充分發(fā)揮出自身的作用。

（二）出入院標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格

定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理不僅需要對(duì)居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行管理，還需要對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用支出進(jìn)行管理[2]。在管理時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保人員的入院標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不夠嚴(yán)格，以至于出現(xiàn)了較多患者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的情況。例如，目前，我國(guó)人口存在老齡化問(wèn)題，且老人具有較高的發(fā)病率，因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院對(duì)于患者的入院標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院的住院率和保險(xiǎn)費(fèi)用支出變高。并且，部分居民為了省錢(qián)，藥物治療就可以痊愈的病也要到醫(yī)院進(jìn)行掛號(hào)醫(yī)療，以此獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。存在這些情況主要是因?yàn)槟壳吧鐣?huì)普遍存在看病難和看病貴的情況，所以大部分居民都想要利用醫(yī)保降低醫(yī)療費(fèi)用。

（三）醫(yī)保制度不夠完善

制定醫(yī)保政策主要是為了降低居民的看病壓力，同時(shí)緩解目前看病難和看病貴的情況。但是因?yàn)橄嚓P(guān)部門(mén)沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，導(dǎo)致部分定點(diǎn)醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的醫(yī)保執(zhí)行制度。而且部分定點(diǎn)醫(yī)院為了增強(qiáng)自身的經(jīng)濟(jì)效益，會(huì)采取一些違反醫(yī)療規(guī)定的行為，例如利用編造假病歷，獲得醫(yī)保基金；部分醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)患者的入院標(biāo)準(zhǔn)降低，以此獲得收益等等。身為定點(diǎn)醫(yī)院，相關(guān)部門(mén)沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)督和管理，以至于居民的看病壓力和社會(huì)醫(yī)療壓力并沒(méi)有降低，還造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

（四）財(cái)務(wù)管理信息化手段不夠完善

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制還處于改革的狀態(tài)，部分定點(diǎn)醫(yī)院還沒(méi)有完全實(shí)施信息化管理，這就造成醫(yī)保機(jī)構(gòu)在管理定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)存在一定的盲區(qū)。在監(jiān)管過(guò)程中，由于有的定點(diǎn)醫(yī)院還不具備醫(yī)保財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，或者信息化管理機(jī)制較為落后，由此造成財(cái)務(wù)管理和信息統(tǒng)計(jì)不夠規(guī)范，產(chǎn)生一些操作漏洞，可能造成醫(yī)保資金的流失，嚴(yán)重影響到了財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量和效率。

二、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的改革措施

（一）注重對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)

在醫(yī)改背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員需要把科學(xué)發(fā)展觀作為指導(dǎo)思想[3]。醫(yī)保政策非常復(fù)雜，并且每年都在不斷地變化，想要熟練掌握具有一定的困難，財(cái)務(wù)人員需要明確自身的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保政策的變化及時(shí)進(jìn)行了解。醫(yī)院可以定期對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其具備豐富的醫(yī)保知識(shí)，并且需要對(duì)財(cái)務(wù)人員就醫(yī)保政策掌握情況進(jìn)行考核。同時(shí)，醫(yī)院需要定期對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度的培訓(xùn)，使其可以嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)流程，對(duì)醫(yī)保發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行記錄和上報(bào)。要求財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保回款情況進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的合理費(fèi)用和行為進(jìn)行分析，從而提升醫(yī)院投資的經(jīng)濟(jì)性、合理性、合法性。此外，醫(yī)院需要對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，提升財(cái)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)，使其具備良好的道德素質(zhì)，使其樹(shù)立廉潔奉公、誠(chéng)實(shí)守紀(jì)的工作作風(fēng)。

（二）創(chuàng)建完善的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)

定點(diǎn)醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保制度時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)督，并且定點(diǎn)醫(yī)院需要注重加強(qiáng)自我監(jiān)督，針對(duì)每個(gè)醫(yī)療部門(mén)的醫(yī)保制度實(shí)施情況進(jìn)行自我管理，從而對(duì)醫(yī)保監(jiān)察制度進(jìn)行不斷完善。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置醫(yī)保監(jiān)督人員，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保制度實(shí)施情況嚴(yán)格把關(guān)；其次，需要制定財(cái)務(wù)管理制度和執(zhí)行方案，并且需要引進(jìn)專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)工作人員，針對(duì)醫(yī)保需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的財(cái)務(wù)管理和核算，從而有效提升定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理質(zhì)量和水平。

（三）完善信息化建設(shè)

定點(diǎn)醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)建完善的以報(bào)數(shù)據(jù)反饋分析制度，增加報(bào)表統(tǒng)計(jì)模塊。針對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理常用的數(shù)據(jù)，例如目錄中藥品的比例、醫(yī)保患者耗材比例、報(bào)銷(xiāo)比例等，都可以利用信息系統(tǒng)進(jìn)行采集和統(tǒng)計(jì)以及分析[4]。并且通過(guò)信息系統(tǒng)，創(chuàng)建醫(yī)保指標(biāo)預(yù)警制度，從而實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警藥品的使用情況和單病種病人的費(fèi)用情況。這樣的醫(yī)保管理系統(tǒng)可以提供給醫(yī)院高層，進(jìn)行有助于醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的決策，也是實(shí)現(xiàn)有效管理的重要保障。

（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)保財(cái)務(wù)管理模式

定點(diǎn)醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變自身過(guò)去簡(jiǎn)單的記賬模式，使醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的管理職能和財(cái)務(wù)優(yōu)勢(shì)可以充分發(fā)揮出來(lái)[5]。首先，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理部分需要在每年的年度終結(jié)前，對(duì)下一年度的工作進(jìn)行預(yù)算，預(yù)算時(shí)可以參考當(dāng)年的決算指標(biāo)，例如醫(yī)保病人的次均費(fèi)用、即時(shí)結(jié)報(bào)比例等。其次，定點(diǎn)醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)建完善的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避制度。定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算差額主要都是單病種費(fèi)用和醫(yī)保扣款超標(biāo)。針對(duì)醫(yī)保扣款的財(cái)務(wù)管理人員，需要積極主動(dòng)地和醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行聯(lián)系，并把扣款的原因下達(dá)給各個(gè)科室，尤其要進(jìn)行原因說(shuō)明，并上報(bào)給結(jié)算中心，降低壞賬和拒付的現(xiàn)象發(fā)生。針對(duì)由于不合理診療而造成壞賬和拒付的現(xiàn)象，需要及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，并把其歸入績(jī)效考核內(nèi)容之中。針對(duì)單病種費(fèi)用，其支付方式和科室的獎(jiǎng)金有著直接的聯(lián)系，因此，需要提升醫(yī)務(wù)工作人員的工作熱情，在保證良好的服務(wù)基礎(chǔ)上，對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行有效控制。最后，需要加強(qiáng)監(jiān)督和分析醫(yī)保財(cái)政執(zhí)行情況。通過(guò)整理分析醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，制定相關(guān)財(cái)務(wù)分析報(bào)告，定期監(jiān)督和分析醫(yī)保資金的實(shí)際運(yùn)行情況，從而提升醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的透明度和針對(duì)性。

三、結(jié)語(yǔ)

總而言之，在新時(shí)代背景下，注重對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的改革是非常重要的，同時(shí)也是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵。但是，因?yàn)槭艿礁鞣N因素的影響，部分定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理還存在一定的問(wèn)題。因此，定點(diǎn)醫(yī)院需要結(jié)合實(shí)際情況，針對(duì)管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行掌握和了解，對(duì)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行客觀的總結(jié)，以便于通過(guò)有效的措施，解決存在的問(wèn)題。只有這樣，才可以有效提升定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理質(zhì)量和水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

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