斜肋下腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術后的鎮痛研究

王曉霞，黃太滿，郭志鵬，陳素紅

(馬鞍山十七冶醫院麻醉科，安徽 馬鞍山 243000)

腹橫肌平面阻滯通過阻滯腹壁神經傳入纖維提供24 h的鎮痛[1]。斜肋下腹橫肌阻滯(OSTAP)是阻滯技術的一個改良，穿刺針從肋緣附近、半月線的內側入路的神經阻滯穿刺方法。臨床實踐的數據都證明能有效的提供在上腹部的術后鎮痛[2-3],但多以超聲引導。我們[4]應用腹腔鏡引導腹橫肌平面阻滯效果顯著，進而采用斜肋下腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛，觀察鎮痛效果，評價其有效性及安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3—8月馬鞍山十七冶醫院擬行腹腔鏡膽囊切除術的40例患者為研究對象，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲。用隨機數字表法將40例患者均分為斜肋下腹橫肌平面阻滯組(A組)與靜脈鎮痛組(B組)。手術結束后用腹腔鏡引導斜肋下雙側腹橫肌平面阻滯。排除標準：局麻藥過敏，嚴重心肺肝腎疾患或功能受損，乙醇或藥物濫用史，凝血功能障礙，腹壁穿刺部位皮膚破損或感染，腹腔鏡轉換為開放手術。本研究經馬鞍山十七冶醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 阻滯方法 腹腔鏡觀察腹直肌外側半月線處有明顯分界，上腹部手指稍用力點按，腹腔鏡下查找、觀察并外部標記穿刺點；7#注射針刺穿皮膚，22號50 mm貝朗神經叢穿刺針，垂直緩慢進針，直到有2個明顯的突空感，預示阻力消失表明穿刺針穿過筋膜層。第一次突空感示意穿過腹外斜肌筋膜。第二次突空感表示穿過腹內斜肌筋膜到達腹內斜肌和腹橫肌之間。腹腔鏡觀察穿刺針針尖的位置，以確認沒有穿透腹膜。如果穿刺針進入腹腔內或腹膜前將稍稍回撤。預注1 mL生理鹽水，注射時無明顯阻力同時在腹腔鏡內可見小隆起；回抽無血無氣后，A組注入0.25%羅哌卡因+5 mg·L-1腎上腺素30 mL，鏡下能觀察到逐步的平滑隆起而腹膜外注入則是水皰樣的漲起。對側同樣操作。B組則注入等容量的生理鹽水。所有神經阻滯操作均由高年資麻醉醫生進行。術畢患者蘇醒拔除導管靜脈注射阿扎司瓊10 mg后接持續鎮痛泵。A組只為對照鎮痛泵內加生理鹽水100 mL，流速2mL·h-1。B組鎮痛泵配方：舒芬太尼1 mg·L-1，流速2 mL·h-1。為排除干擾設持續輸注泵關閉自控功能，當視覺模擬(VAS)評分≥4分時單次靜注嗎啡1 mg作鎮痛補救。

1.3 麻醉方法 術前未用藥。入室后常規監測心電圖(EKG)、無創血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；常規全麻以芬太尼0.4 μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、順式阿庫溴銨0.15 mg·kg-1靜脈誘導插管后外科醫師行四端口腹腔鏡膽囊切除，充氣壓力為15 mmHg。切皮前未追加芬太尼。術中以丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持續泵注、吸入1.5%～2.5%七氟烷維持，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松，維持腦電雙頻譜指數(BIS)值40～60。

1.4 觀察指標

1.4.1 有效性評價指標 有效性評價主要指標：(1)VAS評分：隨訪并記錄術后1、4、8、12、24 h的VAS評分(0分為無痛，3分及以下為輕微疼痛，能忍受，4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，7～9分患者有漸強烈的疼痛，影響食欲，睡眠，10分為劇痛)；(2)嗎啡的使用情況：記錄首次注射嗎啡的時間(h)、術后24 h靜注嗎啡次數(次)、嗎啡的總用量(mg)。有效性評價次要指標：隨訪記錄患者鎮痛滿意度。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者在不同時間VAS評分的比較/(分，

1.4.2 安全性評價指標 (1) Ramsay鎮靜評分(焦慮、躁動為1分；清醒、安靜合作為2分；嗜睡，對指令反應敏捷為3分；淺睡眠狀態，可迅速喚醒為4分；入睡，對呼叫反應遲鈍為5分；深睡不能喚醒為6分)；(2)隨訪并記錄術后注藥完畢、1、4、8、12和24 h SBP、DBP、HR；(3)并發癥：呼吸抑制(呼吸頻率<8次/分鐘或SpO2<92%)、穿刺部位血腫、感染，內臟損傷；惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等發生率。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組患者全部完成試驗及觀察，無脫落及剔除。兩組一般資料和手術時間的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

2.2 鎮痛效果 (1)VAS評分：A組術后1、4、8、12 h VAS評分明顯低于B組；術后24 h VAS評分差異無統計學意義，具體數據見表2。(2)嗎啡的使用情況：24 h內首次注射嗎啡的時間高于B組，靜注嗎啡次數和嗎啡的總用量均低于B組，差異有統計學意義(P<0.01)，具體數據見表3。(3)鎮痛滿意度：每位患者問卷調查鎮痛的效果、睡眠、有無異常反應等自我感覺的百分制評分A組97分高于B組93分。

表3 兩組嗎啡使用情況的比較

2.3 安全性評價指標 兩組不同時點的Ramsay鎮靜評分見表4,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。注藥完畢、1、4、8、12和24 h 的SBP、DBP、HR均在正常范圍，組間比較差異無統計學意義(P>0.05),具體數據見表5。B組發生惡心、嘔吐2例，A組無1例發生；兩組均無穿刺部位血腫、感染及皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應的發生。

表4 兩組患者在不同時間點的Ramsay鎮靜 評分比較/(分，

3 討論

傳統觀點認為腹腔鏡膽囊切除術后的疼痛是輕微、短暫的，不需要特別處理。有研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術后24 h內約65%患者存在中等程度的疼痛，23%的患者經歷重度疼痛[5]。另有研究認為，手術當日疼痛最劇烈，隨后3～4 d逐漸減輕[6]。目前對于腹腔鏡膽囊切除的術后鎮痛多采用靜脈鎮痛或多模式鎮痛,但往往相關并發癥較多。

腹橫肌平面阻滯現已廣泛用于疝修補,子宮、前列腺切除,剖宮產以及腹腔鏡結直腸手術等下腹部術后疼痛[7-14]。但對于上腹部手術鎮痛報道相對較少。Barrington等[2]的研究表面，類似于斜肋下的TAP多點注射證明能覆蓋T7～T12神經分布區域。Niraj等[3]研究，斜肋下注射局部麻醉劑會導致T6～L1的區域麻醉。Chen等[15]采取斜肋下的高位阻滯方法用于腹腔鏡膽囊切除的術后鎮痛結果滿意。腹腔鏡膽囊切除術的外科手術切口通常是在臍、劍突下和上腹部區域，覆蓋該區域的胸脊神經為T7～T12。因此斜肋下入路應該更易向上腹部區域蔓延，我們的研究也證實斜肋下入路為臍上手術提供足夠的區域鎮痛覆蓋。為減少對結果的干擾，設立雙對照，即LOSTAP及靜脈泵皆有空白對照，同時用持續輸注泵關閉自控功能。結果顯示腹橫肌平面阻滯組在術后1、4、8、12 h VAS評分均低于靜脈鎮痛組；同時嗎啡的首次使用時間明顯延遲，24 h內嗎啡使用次數、使用量均明顯低于靜脈鎮痛組；雖然Ramsay鎮靜評分無差異，但在預先使用阿扎司瓊后靜脈鎮痛組仍有2例出現惡心、嘔吐，而腹橫機平面阻滯組則無1例發生；因此患者的鎮痛滿意度較高。兩組均無穿刺部位血腫、感染及皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應的發生。雖然兩組鎮痛效果都良好，但綜合來看斜肋下腹橫肌平面阻滯的效果更優。OSTAP不是神經叢阻滯，而是平面的筋膜層阻滯因此依賴于局麻藥的擴散，文獻中選用局麻藥的濃度從0.25%～0.50%；劑量從15～30 mL[3-4，7-14],我們認為在OSTAP阻滯中局麻藥的擴散范圍比局麻藥的濃度更重要，而筋膜層間的局麻藥的吸收動力學也直接影響血漿局麻藥的水平；OSTAP需要的局麻藥容量較大，而腹橫肌平面的肌肉筋膜層的血供十分豐富，因此我們加用腎上腺素，盡可能減少局麻藥的吸收的毒副反應并延長作用時間。本研究參照神經阻滯常用濃度0.25%羅哌卡因，共60 mL即150 mg的劑量，理論上是安全的，實際操作中在所用濃度和劑量下，兩組患者血流動力學穩定，術后注藥完畢、1、4、8、12、24 h SBP、DBP、HR均在正常范圍，輕微波動，組間比較差異無統計學意義；未發生不良反應及毒副作用。

超聲引導下的神經阻滯被認為是神經阻滯的金標準[16]，簡單、安全、可直接觀察穿刺針走向和局麻藥的擴散，而明顯提高成功率。但腹橫機平面阻滯的超聲引導定位的是腹橫機平面的筋膜層而不是具體的神經，因此定位精準的優勢就相對減弱并且肥胖者顯示困難。有報道顯示，由手術醫生使用腹內直視的方法行腹橫平面阻滯操作，在剖宮產[17]或結腸直腸癌[18]手術后的應用。本研究觀察腹腔鏡引導斜肋下入路的腹橫機平面阻滯，結果發現斜肋下入路的視野清晰，腹直肌外側半月線處的分界清晰；定位、“突空感”、注藥、擴散以及注藥后的球形隆起都十分明顯。操作簡單即使在肥胖患者穿刺時的“突空感”不明顯，但在腹腔鏡下的內部確認卻很容易。

表5 兩組患者血流動力學變化

我們的操作方法迄今為止暫未發現并發癥，但要注意的是，由于操作如同盲探，重要的是“突空感”，盡可能選用針尖較鈍的神經刺激針，這樣在穿過腹外斜肌、腹內斜肌以及腹內斜肌和腹橫肌的筋膜層時能夠容易感覺到兩次阻力消失的感覺；同時要注意腹腔鏡動態注藥過程及藥物的擴散，保障成功率；要在麻醉前在腹部、斜肋下做標記和定位避免氣腹后腹部膨隆拉伸使穿刺點過高；同時要避開端口2 cm以上以避免藥物從傷口滲出而影響效果。

綜上所述，斜肋下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果滿意，同時減少了嗎啡用量及不良反應發生率，值得臨床推廣。

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