骨水平種植體與軟組織水平種植體應用于后牙區的臨床效果比較

郁璐,何家才

(安徽醫科大學附屬口腔醫院，安徽 合肥 230032)

近幾十年來，種植義齒修復作為一種功能可靠的缺牙修復方式逐漸普及。以Br?nemark教授提出的骨結合理論[1-2]為指導，口腔種植領域迅猛發展，牙種植體系統層出不窮。種植體的長期成功率也越來越受到人們的關注。確保種植牙成功的根本因素為種植體與骨之間形成穩定而牢固的結合。由于不涉及美觀問題，對于后牙區的相關研究較少。因此，本研究選擇后牙區植入單顆Straumann軟組織水平種植體和骨水平種植體的患者為研究對象，比較其臨床效果，以期為臨床應用提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年12月期間在安徽醫科大學附屬口腔醫院種植中心因單顆后牙缺失行種植修復的108例患者，其中男性60例，女性48例，年齡18～70歲，平均年齡(42.77±13.59)歲。共植入Straumann種植體108顆。其中Straumann軟組織水平種植體58顆(A組)，Straumann骨水平種植體50顆(B組)。納入標準：患者年齡>18歲的單顆后牙缺失者；無牙周疾患或牙周疾患經牙周序列治療后牙周狀況穩定，鄰牙無根尖周病變或已治愈；缺牙區可用骨量充足，無需骨增量；咬合關系基本正常，軟組織情況良好。能保持口腔衛生并定期復診，對治療方案知情同意。排除標準：嚴重牙周疾患或經序列治療后牙周狀況不佳者；患有系統性疾患未得到良好控制者；頜面部和頸部接受放療者，夜磨牙及大量吸煙(>10支/天)者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前常規行臨床及影像學檢查，對缺牙區進行軟硬組織評估，制定完善的治療計劃，口腔衛生環境不良者行全口牙周治療。經醫院倫理委員會批準，患者簽署手術知情同意書。

1.2.2 手術方法 常規消毒鋪巾，復方阿替卡因進行局部浸潤麻醉，在缺牙區牙槽嵴頂作正中切口，全層切開黏骨膜，翻瓣，暴露術區，用刮匙去除骨面上的軟組織并作必要的骨修整。定點、逐級擴孔至所需深度和直徑。術中采用生理鹽水進行沖洗使其能夠充分冷卻，植入種植體，種植體初期穩定性良好。A組患者直接置對應的愈合基臺，B組患者應用種植體封閉螺絲，嚴密縫合切口。所有種植過程均由同一名種植醫生完成，見圖1。抗感染3～5 d，1 d后使用復方氯己定含漱液漱口，保持口腔衛生，7～10 d后拆線。

注：A.術前：右下第一磨牙缺失；B.翻瓣，備洞，植入種植體；C.置愈合基臺，非潛入式縫合；D.3個月后二期安裝基臺；E.戴入修復體；F.1年后影像學檢查。

圖1 右下第一磨牙缺失區種植體植入術

1.2.3 上部結構的修復 種植術后3個月，根據臨床及放射片檢查了解種植體骨結合情況，取模，制作上部結構，固位方式為黏結或螺絲固位。對于咬合特別緊(牙合齦距離≤5 mm)的患者，采用螺絲固位一體冠進行修復，可節約咬合空間，避免過量的磨除對牙。

1.3 隨訪 種植體植入后當天攝片作為測量基準，于術后3、6、12個月復診，檢查內容主要包括種植體周圍牙槽骨吸收情況、種植體周圍牙周探診。記錄患者種植體情況及使用的滿意程度。此后，每年復查1次。

1.3.1 種植體成功率標準 種植體成功標準為：(1)種植體穩定，無松動；(2)患者無疼痛、感染、神經損傷或感覺異常的主訴，無神經管損傷，修復體美觀滿意；(3)種植體周圍無X線透射區；(4)術后第1年內骨吸收小于2 mm，1年以后平均每年骨吸收小于0.2 mm。

1.3.2 放射線檢查種植體周圍邊緣骨吸收情況 追蹤觀察種植體邊緣牙槽骨高度的變化。復診時攝片，分別測量IS-CLB值即種植體近遠中肩臺(IS)與骨結合冠方最高點(CLB)的距離。拍攝后的圖像由Clinview8.2軟件進行處理和測量。根據片中種植體長度和種植體實際長度修正數據，取近遠中骨吸收高度的平均值。

1.3.3 臨床探診種植體周圍軟組織 使用標準的25 g力在種植牙的頰側近中、中央、遠中，舌側近中、中央、遠中6個部位探診，測量自齦緣至齦溝底的距離，取平均值作為最終種植體周圍的牙周探診深度(PD)結果。采用Mombelli等提出的計分方法觀察種植體周圍改良菌斑指數(mPLI)及改良齦溝出血指數(mBI)。以上所有數據均由一名醫生完成。

2 結果

本研究中，108顆種植體無一脫落。非負載期間有2例患者訴牙齦紅腫，經檢查發現愈合基臺松動，重新旋緊后未再出現松動脫落。同時口腔衛生宣教，囑保持良好的口腔衛生，復診見牙齦健康，牙周情況良好；1例螺絲固位一體冠負載1年后松動，緊固螺絲，隨診1個月無異常后永久充填螺絲孔。臨床療效良好，無失敗病例。

2.1 種植體周圍骨吸收情況 經整體分析(兩因素重復測量方差分析)，組間、時間均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據來看：2年內不同觀察期發現，骨水平種植體的IS-CLB值均小于軟組織水平種植體，差異有統計學意義(P<0.05)。3～6、>6～12、>12～24個月時間段內IS-CLB改變量分別為A組(0.23±0.08)、(0.18±0.06)、(0.13±0.06) mm;B組(0.20±0.08)、(0.18±0.05)、(0.17±0.07) mm。比較三個時間段IS-CLB改變量，A組組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組組內比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明軟組織水平種植體的周圍骨呈緩慢遞減狀吸收，骨水平種植體的骨緩慢均勻吸收。具體數據見表1。

表1 兩組術后復查IS-CLB值

注：組間對應時點比較，LSD-t檢驗，和A組比較aP<0.05；組內時間兩兩比較，差值t檢驗，和T1時間比較,bP<0.017(調整后水準α′)。

2.2 牙周探診軟組織情況 術后1年A組PD值為(2.86±0.56) mm，B組PD值為(2.78±0.54) mm，兩組PD的變化比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年探診兩組的mPLI和mBI(表2)，采用非參數檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，均差異無統計學意義(P>0.05)，結果認為兩種設計的種植體1年后軟組織健康情況相當。

2.3 患者滿意度情況 請患者填寫術后滿意度調查表，反饋治療效果。結果兩組患者對于術后1年的治療效果滿意程度相近，具體數據見表3。

表3 種植成功患者1年后的滿意度比較/例

注：兩組比較，Z=0.035，P=0.852。

3 討論

3.1 后牙缺失區的特點 本研究在后牙區行種植體植入術中涉及到上頜竇、下頜神經管和頦孔等解剖結構。隨著年齡增大，尤其是當后牙缺失后，上頜竇腔會進行性氣化擴張。一個或多個中隔將上頜竇分為數個隔離的腔隙,其患病率為26.5%～31.0%，且好發于第二前磨牙和第一磨牙之間。據文獻[3]報道，上頜牙列缺失者其上頜竇分隔患病率較高。在下頜后牙區，若術中傷及下頜神經，會導致下唇麻木、感覺異常、術后出血等[4]，甚至種植失敗。因此，種植體底部應距下頜管上緣2～3 mm[5-6]。參考上述的數據及結構特點，在臨床操作時應考慮種植區域的骨質情況，選取適當的種植體并以正確的角度植入，使得種植義齒能夠最大程度行使功能。

3.2 種植體的設計特點 種植成功標準[7]之一為種植體修復1年后頸部周圍邊緣骨吸收1.5～2.0 mm，此后，每年吸收不超過0.2 mm。本研究中Straumann種植系統的2年成功率為100%，與國內外報道的種植體成功率相近[8],且均無不良反應，療效滿意。

“platform swithching”由Lazzara等[9]首次提出，即種植體基臺的直徑較小，其與種植體平臺在肩臺處形成水平向生物學寬度，構成生物學封閉區，兩者連接位置向中軸內移，炎性細胞向中線水平移動，避免浸潤種植體周圍骨組織，既保持垂直向生物學寬度也減少了邊緣骨吸收，降低種植體周圍炎的發生率。Straumann種植系統的表面采用噴砂加酸蝕(SLA)處理，種植體與牙槽骨接觸面積增大，提高了兩者的機械黏結合性[10]，使種植體愈合時間縮短至2～4個月。該系統骨水平種植體為平臺轉移設計，通過抗旋轉結構增強固位力，減少種植體頸部骨吸收的發生。臨床觀察表明[11]，平臺轉移技術可有效的減少種植體平臺周圍的碟形吸收，在其周圍形成袖口達到封閉作用，保持軟硬組織的正常生理形態。隨著時間的推移，牙槽骨改建趨于穩定，邊緣骨吸收逐漸減小。與本研究結果一致，即平臺轉移設計的骨水平種植體骨吸收少于軟組織水平植體。

3.3 種植體周圍軟組織健康 保持種植體邊緣骨高度與種植體周圍軟組織的健康息息相關。種植體與骨組織直接結合，在頸部形成生理性牙齦袖口，避免食物殘渣嵌塞，減少細菌入侵，防止牙槽骨吸收，是種植體修復成功的關鍵。本研究中，2例軟組織水平植體在術后非負載期間愈合基臺松動，患者未能及時就診，發生牙齦紅腫現象。提示臨床醫生在旋入愈合基臺時把握合適的力度，同時加強口腔衛生宣教，提高患者術后維護意識。要求患者定期復查，復診時不僅關注影像學檢查顯示的種植體周圍骨組織保存情況，還需對其周圍軟組織進行專業的清潔與維護，去除菌斑，避免種植體周圍炎癥，影響種植體的長期成功率。

表2 術后1年兩組mPLI及mBI比較/例(%)

3.4 種植體上部結構的修復設計 本研究選取后牙單顆缺失患者，上部結構設計均為單冠修復，固位方式分為黏接固位或螺絲固位。期間，1例螺絲固位一體冠在負載1年后出現松動，經檢查后分析原因為咬合過緊。因此，試戴牙時保證達到被動就位，確保咬合力沿著種植體長軸傳遞，后牙接觸部位盡量以面接觸代替點接觸，降低水平向負荷，形成尖牙保護合或組牙功能合，分散合力，減少應力集中，避免松動、崩瓷等問題。有學者認為[12]螺絲固位種植修復體較易發生機械性并發癥，且多為螺絲松動。而黏接固位修復體可因黏接劑殘留引發種植體周圍軟組織炎癥。Weber等[13]發現兩者的成功率差異無統計學意義，另有研究[14-15]認為由于螺絲孔的存在導致瓷層不連續，在螺絲孔處出現的無基瓷易發生崩瓷。

綜上所述，種植體周圍軟硬組織的穩定有利于種植體的健康及種植修復的遠期成功。本研究發現后牙區的骨水平種植體周圍骨保存優于軟組織水平種植體，牙周探診方面，兩者均取得良好的臨床效果，患者多表示滿意，對臨床醫生今后的工作有指導意義，但由于觀察時間僅為2年，其遠期效果仍有待進一步觀察。

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