骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度的相關性研究

楊映雄

(大理大學第一附屬醫(yī)院急診外科，云南 大理 671000)

近年來，隨著交通事故的增多，骨創(chuàng)傷患者的數量呈現(xiàn)增長的趨勢[1-2]。創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后易并發(fā)血栓性疾病，常見的有彌散性血管內凝血、深靜脈血栓形成，嚴重者甚至會造成肺栓塞。研究表明[3]，創(chuàng)傷可引起機體出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，D-二聚體水平升高是創(chuàng)傷后機體的應激反應之一。D-二聚體是交聯(lián)纖維降解的一種特征性產物，目前已廣泛用作骨創(chuàng)傷患者靜脈血栓風險的評估[4-5]。本研究通過選取骨創(chuàng)傷125例住院患者作為研究對象，觀察不同創(chuàng)傷程度的患者創(chuàng)傷后D-二聚體水平的變化，分析不同創(chuàng)傷程度的患者創(chuàng)傷后D-二聚體水平的變化規(guī)律，以期對骨創(chuàng)傷患者的病情判斷提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6—12月大理大學第一附屬醫(yī)院急診外科收治的骨創(chuàng)傷125例住院患者作為觀察組，其中男性82例，女性43例，年齡19～65歲，平均年齡(37.5±11.5)歲；選取同時段在大理大學第一附屬醫(yī)院體檢中心進行健康體檢的130例體檢者作為對照組，其中男性84例，女性46例，年齡20～67歲，平均年齡(38.6±12.4)歲。兩組在年齡、性別等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。將觀察組125例住院患者按照創(chuàng)傷程度的不同分為輕傷組48例、重傷組42例、嚴重傷組35例。輕傷組中男性32例，女性16例，平均年齡(34.5±12.5)歲；重傷組中男性28例，女性14例，平均年齡(38.5±13.5)歲；嚴重傷組中男性24例，女性11例，平均年齡(39.6±14.5)歲，三組患者在年齡、性別等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)觀察組所有患者骨創(chuàng)傷均為閉合性創(chuàng)傷；(2)觀察組所有患者均為創(chuàng)傷后24 h內入院(3)入院前3年無手術史，1年內無住院史。排除標準[6]：(1)創(chuàng)傷前有使用激素、化療藥物、免疫制劑者；(2)進行過血管重建術或存在抗凝治療史、血栓栓塞史；(3)自身免疫性疾病、慢性消耗性疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病患者；(4)嚴重肝腎心肺功能異常者；(5)妊娠期或哺乳期婦女。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 方法 所有觀察組均于創(chuàng)傷后第1、3、5、10天清晨空腹采集枸櫞酸鈉抗凝全血2 mL，3 000 r·min-1離心10 min，分離血漿，2 h內完成D-二聚體測定，檢測過程嚴格按照標準操作規(guī)程和儀器及試劑說明要求操作。按照同樣的方法檢測對照組體檢者血漿D-二聚體含量。將觀察組傷后第1、3、5、10天血漿D-二聚體水平與對照組血漿D-二聚體水平進行統(tǒng)計比較，同時統(tǒng)計不同創(chuàng)傷程度的各組各個檢測時間點的血漿D-二聚體水平，分析骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度的相關性。D-二聚體測定儀器采用上海長島生物技術有限公司生產的雷杜RAC-100全自動血凝儀，D-二聚體試劑由武漢中太生物技術有限公司提供。D-二聚體測定的原理為[7]：采用免疫比濁法，抗D-二聚體單克隆抗體標記固相載體膠乳顆粒，膠乳顆粒與受檢者血漿中的D-二聚體發(fā)生聚集產生濁度，抗原抗體結合的多少與樣品中D-二聚體含量呈正比，測定其濁度，再與標準曲線對比即可計算出受檢者血漿中D-二聚體的含量。

1.4 創(chuàng)傷程度判斷標準 依據2005年美國機動車醫(yī)學促進會制定的簡明損傷定級標準-損傷嚴重程度評分(AIS-ISS)[8]，輕傷：ISS<16或AIS<3；重傷：16≤ISS，AIS=3；嚴重傷：ISS≥25，AIS>3。

2 結果

2.1 兩組各觀察點血漿D-二聚體水平比較 觀察組各個檢測時間點血漿D-二聚體水平均高于對照組(P<0.05)，且隨著骨創(chuàng)傷后時間的延長，觀察組血漿D-二聚體水平有逐漸下降的趨勢(F=53.2，P=0.02)。骨創(chuàng)傷后患者血漿D-二聚體水平表現(xiàn)為短時間內快速升高，之后逐漸下降。具體數據見表1。

表1 兩組各觀察點血漿D-二聚體水平的比較/

組別例數血漿D-二聚體水平對照組130175.6±38.2觀察組125 第1天1449.8±312.3a 第3天976.5±213.2a 第5天713.6±167.3a 第10天458.7±137.6ab

注：與對照組比較，aP<0.05；同組四個觀察時間比較，bF=53.2，bP=0.02。

2.2 不同創(chuàng)傷程度的患者各個觀察時間點血漿D-二聚體水平比較 觀察組各個檢測時間點血漿D-二聚體水平嚴重傷組>重傷組>輕傷組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體數據見表2。

2.3 骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度的相關性分析 對創(chuàng)傷程度賦值：1=輕傷組，2=重傷組，3=嚴重傷組，對骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平數據做Person相關分析。結果顯示，血漿D-二聚體水平數據與創(chuàng)傷程度呈正相關(r=0.61，P=0.03)。

3 討論

骨創(chuàng)傷是由外傷或病理因素等造成患者一處或多處骨折，繼而使機體產生一系列病理改變的外傷性疾病，目前骨創(chuàng)傷已逐漸成為威脅人類生命安全的主要疾病之一[9]。骨創(chuàng)傷后機體對外界刺激立即產生應激性反應，從而引起機體的一系列變化。患者受創(chuàng)傷容易使血管受到損傷，從而釋放并活化血管下組織因子，組織因子與血液中凝血因子Ⅷ接觸，啟動凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，為血栓形成創(chuàng)造條件。處于高凝狀態(tài)的血液繼發(fā)纖溶亢進，纖溶酶原轉化為纖溶酶，從而促使纖維蛋白降解增多，D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白的降解產物，為纖溶存在的分子標志物之一。有研究表明[10]，D-二聚體既可以用于骨創(chuàng)傷患者術前血栓傾向的篩查，也可用于輔助評價骨創(chuàng)傷的嚴重程度。

表2 輕傷組、重傷組、嚴重傷組第1、3、5、10天血漿D-二聚體水平比較

本研究結果顯示，骨創(chuàng)傷后患者血漿D-二聚體普遍增高，而且骨創(chuàng)傷后其水平變化存在如下規(guī)律：骨創(chuàng)傷后24 h內快速升高，之后逐漸下降；骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度呈正相關，患者骨創(chuàng)傷程度越嚴重，其血漿D-二聚體水平也越高。既往有研究表明[11-13]，骨科創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平存在不同程度地升高，且創(chuàng)傷程度越重，其升高水平越顯著，提示血漿D-二聚體水平可作為骨創(chuàng)傷患者病情判斷的指標之一，這與本文的研究結果大致相符。血漿D-二聚體水平與骨創(chuàng)傷程度呈正相關，其可能機制分析如下：(1)嚴重的骨創(chuàng)傷患者血管內皮損傷增多，釋放的組織因子也相繼增多，這在一定程度上加重了患者的凝血反應；(2)嚴重的骨創(chuàng)傷患者骨折部位的血小板激活，從而加劇了血管內皮的間接損傷；(3)嚴重骨創(chuàng)傷患者容易發(fā)生休克，釋放的溶酶體損傷患者血管內皮[14]。

綜上所述，骨創(chuàng)傷后患者血漿D-二聚體水平快速升高，之后逐漸下降；骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體水平與創(chuàng)傷程度呈正相關。由于骨創(chuàng)傷患者D-二聚體增高的現(xiàn)象較為普遍，臨床工作中對骨創(chuàng)傷患者應重點預防血栓的形成，應定時監(jiān)測其D-二聚體、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產物等指標的水平變化[15]。同時，臨床工作中針對不同骨創(chuàng)傷程度的患者應實施不同的預防血栓形成措施，盡量避免因血栓形成引起的嚴重并發(fā)癥，在臨床上可將血漿D-二聚體水平作為輔助判斷骨創(chuàng)傷患者病情輕重及預后的重要指標。

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