頭高臀低截石位聯合利尿藥在輸尿管鏡碎石術中的臨床療效觀察

朱陳輝，黃海文，楊水華，許健斌，呂王華

(湛江中心人民醫院泌尿外科，廣東 湛江 524037)

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病之一，臨床上患者常以腎絞痛癥狀就診，而體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡碎石術是去除輸尿管上段結石最常見的干預措施[1]。首選的治療方法為體外沖擊波碎石術，但對于嵌頓性輸尿管上段結石體外沖擊碎石治療的效果較差[2]。輸尿管上段嵌頓性結石是指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹,難以移動的輸尿管結石[3]。目前采用輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石得到廣泛的應用，取得了良好的臨床療效。但由于輸尿管上段結石位置偏高，在輸尿管鏡碎石過程中結石容易上移至腎臟內而導致碎石失敗，因此，如何提高輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的成功率至關重要，本研究通過觀察頭高臀低截石位聯合利尿藥在輸尿管鏡手術中的應用療效，旨在為臨床治療輸尿管上段嵌頓性結石提供一種更好的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年7月湛江中心人民醫院泌尿外科收治的嵌頓性輸尿管上段結石患者93例作為研究對象，所有患者均經病史詢問、體格檢查、B超或CT及靜脈腎盂造影等檢查確診。按隨機數字表法將其分為A組(頭高臀低截石位聯合利尿藥)，B組(頭高臀低截石位)，C組(水平截石位，即對照組)，每組各31例，三組患者均行輸尿管鏡鈥激光碎石術。本項研究已獲得醫院倫理學會批準及認可，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1) 三組患者均由同一位泌尿外科主任醫師施行手術，所有患者術前無泌尿系感染或泌尿系感染已獲得有效控制;(2)所有患者均未合并其他重大疾?。喝鐕乐匦哪X血管、呼吸系統疾病、凝血功能障礙等;(3)所有患者結石長徑≤2 cm;(4)所有患者術前未行過體外沖擊波碎石治療。

1.3 排除標準 (1)術前有嚴重泌尿系感染或感染未能得到有效控制;(2)術前伴有其他重大疾病：如嚴重凝血功能障礙等;(3)術前曾行過體外沖擊波碎石治療;(4) 所有患者結石長徑>2 cm;(5)未簽定知情同意者。

1.4 手術方法 A組選用連續硬膜外麻醉，取截石位(頭高臀低)，手術開始前10 min予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液行利尿治療，經尿道進鏡入膀胱內，于膀胱三角區在斑馬導絲的引導下，F8/9.8輸尿管鏡(德國WOLF公司) 經輸尿管口緩慢進入輸尿管內探查至輸尿管上段(進鏡過程中注意沖水壓力，術中在血壓平穩情況下，必要時再予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液加強利尿)，找到輸尿管上段結石后，使用鈥激光(200 μm或365 μm)進行碎石，將鈥激光的參數設置為低能量(0.6 J)和高頻率(30 Hz)，將結石“粉末化”，即結石碎片大小≤2 mm。術后留置F5或F6輸尿管雙J管和導尿管(F14或F16)。B組麻醉方法同A組，取頭高臀低截石位，經尿道進鏡入膀胱內，于膀胱三角區在斑馬導絲的引導下，F8/9.8輸尿管鏡(德國WOLF公司) 經輸尿管口緩慢進入輸尿管內探查至輸尿管上段，找到輸尿管上段結石后，使用鈥激光碎石方法同A組。C組麻醉方法同A組，取水平截石位，余手術方法同B組。

1.5 療效評價方法 術后第2天拔除導尿管并復查腎-輸尿管-膀胱(KUB)X線片，必要時行B超或CT以評估結石清除成功率。無結石殘留或殘留結石碎片≤2 mm，且無臨床癥狀則視為碎石成功，若結石碎片>2 mm或結石上移至腎臟內則視為碎石失敗，并統計患者手術時間、術中出血量及手術并發癥(嚴重感染、發熱、穿孔)等。

2 結果

2.1 三組一般資料的比較 三組患者在性別、年齡、結石長徑方面比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體數據見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

2.2 三組患者手術情況的比較 三組患者的術中出血量及手術并發癥(嚴重感染、發熱、穿孔等)情況比較均差異無統計學意義(P>0.05),A組患者的手術時間顯著低于B組及C組(P<0.001)。A組的一次性結石清除成功率明顯高于B組及C組(P<0.05),具體數據見表2。

表2 三組患者手術情況的比較

注：和其他兩組比較，aP<0.05。

3 討論

隨著內鏡技術的發展，輸尿管鏡下碎石術已逐漸取代開放手術治療輸尿管結石。由于輸尿管鏡碎石術具有創傷小、安全性高、效果明顯、疼痛小及恢復快等優點，越來越得到臨床的廣泛應用[4]。輸尿管結石在發展中國家是一個比較常見而且嚴重的疾病，尤其是輸尿管上段結石如果不及時治療容易引起腎積水，嚴重者可導致腎功能不全的發生[5]。目前對于輸尿管上段結石的治療有多種選擇，包括藥物排石、體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術，腹腔鏡下輸尿管切開取石術及開放手術。其中，體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡碎石術是處理輸尿管上段結石最常選擇的治療方法[6]。但對于嵌頓性輸尿管上段結石體外沖擊碎石治療的效果較差[2]。 對于處理嵌頓性輸尿管上段結石的難點是如何防止結石上移至腎臟內。趙華棠等[7]提出，套石籃能有效提高輸尿管鏡下鈥激光碎石術對輸尿管上段結石的碎石效率,能縮短手術時間,提高碎石成功率。但有研究提出[8]，雖然套石籃在處理輸尿管上段結石應用中有一定的優勢，但也有其不足，存在以下幾個問題：(1)術中隨著激光碎石的進行，殘石的體積逐漸縮小，當殘石直徑小于套石籃孔徑后，結石很容易隨水流上移；(2)激光在擺動的過程中很容易將套石籃打壞，從而失去其應有的作用，導致結石上移；(3)套石籃費用較為昂貴，增加患者經濟負擔。因此探尋一種處理嵌頓性輸尿管上段結石安全有效、費用低的治療方法是必要的。本研究通過觀察頭高臀低截石位聯合利尿藥與頭高臀低截石位、水平截石位在輸尿管鏡手術中的應用療效，旨在為臨床上處理輸尿管上段嵌頓性結石的提供一種更好的治療方法。本研究發現三組患者的術中出血量及手術并發癥(嚴重感染、發熱、穿孔等)情況比較差異無統計學意義(P>0.05),A組患者的手術時間顯著低于B組和C組(P<0.001)。A組的一次性結石清除成功率明顯高于B組和C組(P<0.05)。對于如何提高輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石成功率，筆者的經驗為：(1)手術開始前10 min予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液行利尿治療，術中在血壓平穩情況下，必要時再予以靜脈注射10 mg呋塞米注射液加強利尿；(2)手術體位選擇截石位(頭高臀低)；(3)使用鈥激光(200 μm或365 μm)進行碎石，將鈥激光的參數設置為低能量(0.6 J)和高頻率(30 Hz)，將結石“粉末化”，即結石碎片大小≤2 mm；(4)術中在保證術野清晰的情況下，盡可能選用低壓灌注，碎石過程中沖水灌注壓力過高，會使結石上移至腎臟內而導致碎石失敗[9]；(5)進鏡和退鏡時要動作輕柔，避免輸尿管穿孔、撕脫等；(6)碎石最好應用鈥激光“蟲噬”樣方法，即從結石邊緣開始逐步粉碎結石，最后將結石的核心打碎[10]。

綜上所述，頭高臀低截石位聯合利尿藥在輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石手術中的應用總體上是安全有效的，手術時間短，一次性結石清除成功率較高，值得臨床上的推廣和應用。

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