血清乳酸脫氫酶水平與急性淋巴細胞白血病患兒危險度關系的研究

蘇學成,王寧玲,劉亢亢

(安徽醫科大學第二附屬醫院兒科,安徽 合肥 230601)

乳酸脫氫酶(LDH)是糖無氧酵解及糖異生的重要酶系之一，可催化丙酮酸與L-乳酸之間的還原與氧化反應，也可催化相關的α-酮酸。LDH存在于機體所有組織細胞的胞質內，其活性50%來自血漿，22%來自腎臟及血細胞。血清LDH很大程度上可以反應富含LDH的細胞的增殖和代謝能力。在白血病患者體內，白血病細胞具有腫瘤細胞的特征，因此LDH應也可以用于判斷化療方案的治療效果[1]。急性淋巴細胞性白血病(ALL)是兒童最為常見的血液系統腫瘤之一，目前為了使患兒得到合適的治療，對兒童ALL按不同危險度進行分級治療是當前的白血病治療的主流[2-3]。因此本研究對100例ALL患兒初診時血清乳酸脫氫酶(S-LDH)水平表達進行監測，旨在探索S-LDH與該病危險度分層的關系，進一步指導該病臨床診斷、治療及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2014年12月來自安徽醫科大學附屬第二附屬醫院ALL患兒100例作為研究對象，所有對象隨訪至2015年6月。納入標準：(1)年齡≤16歲；(2)新發病例；(3)符合兒童ALL診斷標準；(4)排除某些特殊情況，如未進行S-LDH水平檢測、合并心腦、肝臟疾病、腎臟或其他免疫系統疾病、其他類型白血病或混合型白血病、成熟B細胞型ALL、因社會因素拒絕繼續治療者等。所有入組患兒及其家屬在治療前均告知化療方案，本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有研究對象的性別、年齡、ALL分型、初診時白細胞計數等基本資料；研究對象嚴格按照SCMC-ALL-2005方案[4]進行臨床危險度分型，分為低危、中危及高危組，比較三組患兒的基本資料和S-LDH水平；根據患者早期療效情況，分為早期療效不佳組與良好組，療效評估定義為療效良好：完全緩解：外周血象中性粒細胞≥1.5×109L-1、血紅蛋白I﹥90 g L-1、血小板≥100×109L-1，骨髓原始及幼稚淋巴細胞<5%，無髓外白血病的任何證據；療效不佳：(1)誘導緩解失?。旱谝化煶痰?3天骨髓幼稚淋巴細胞>5%；(2)復發：骨髓幼稚淋巴細胞≥25%，或髓外有白血病細胞浸潤證據，比較兩組患者的S-LDH水平；按照統計學標準(百分位數法)，將100例ALL患兒分為LDH高值組、中值組、低值組三組：低值組為LDH<257 U·L-1、中值組為LDH：257～540 U·L-1和高值組為LDH>540 U·L-1，比較三組的3年總無事件生存(EFS)率。

2 結果

2.1 一般資料的比較 本研究共納入ALL患兒100例，其中男性52例，女性48例，男女比例為1∶1.08，平均年齡6(8～13)歲；按照危險度分級標準，低危組18例，中危組56例，高危組26例，三組年齡、性別、白血病分型均差異無統計學意義(P>0.05)；初診時白細胞計數差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表1。

2.2 三組S-LDH水平比較 三組S-LDH水平分別為(1 293.6±863.4)、(410.38±151.66)、(233.00±42.34)U·L-1，方差分析結果顯示三組S-LDH水平差異有統計學意義(F=23.16，P<0.01)。

2.3 不同早期療效組間S-LDH水平比較 根據患者早起療效分組，早期療效不佳組患者9例，S-LDH為(1 146.33±689.77) U·L-1;早期療效良好組91例，S-LDH為(491.56±301.86) U·L-1，兩組間S-LDH水平比較差異有統計學意義(t=2.82，P=0.022)。

表1 三組一般資料的比較/例(%)

2.4 遠期隨訪結果 100例ALL患兒隨訪至2015年6月，第一次事件(死亡)發生的中位時間10個月(1～36個月)。LDH低值組3年EFS率為95.0%，中值組3年EFS率為90.0%，高值組3年EFS率為85.0%。通過Log-rank檢驗三組間EFS率，三組間差異無統計學意義(P>0.05),生存曲線見圖1。

圖1 不同S-LDH水平ALL患兒的生存曲線

3 討論

急性白血病是一種造血干細胞在分化為淋巴細胞的過程中某一階段發生分化阻滯、惡性增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等其他組織與器官所致的造血系統惡性增生性疾病[5]。兒童白血病發病與病毒因素、理化因素、遺傳素質等多種因素有關，近年來，兒童患病率有上升趨勢，以學齡前期及學齡期為主，若不經積極有效地治療，將嚴重影響患者身心健康，其平均生存時間很短，最終結果就是死亡[6-7]。

不同危險度的ALL患兒有著不同的治療方案，通過分層治療，可以有效的提高ALL患兒的長期生存率，避免過強的化療產生的毒副作用，降低治療相關風險及第二腫瘤發生的風險。兒童白血病治療最重要的原則是危險度分層診斷治療以及具體到個體化治療。但需要關注的是，ALL患兒仍有一定比例的復發率，另外，部分ALL患兒因過強化療后的治療相關不良反應而死亡[8-9]。結合臨床各種檢測手段輔助診療初診ALL患兒，尤其是在危險度分層方面，直接影響著患兒初步化療強度的變化[10-11]。因此，如何對初診ALL患兒進行更完善的分型，以最小的藥物副作用換取更高的生存率是我們仍需努力的方向。

LDH作為糖酵解酶發揮催化乳酸氧化成丙酮酸的作用， 廣泛存在于人體心臟、骨骼肌、腎、肝、脾、肺等組織中。當機體組織發生癌變或細胞凋亡時，由于腫瘤細胞生長失調，合成LDH增多對周圍組織發生浸潤、擴散和轉移，刺激組織發生反應性LDH釋放，從而間接反映腫瘤增殖性，其含量高低能較為客觀的反映腫瘤細胞負荷。目前，LDH已成為血液腫瘤的血清學標志物中反映腫瘤增殖活性的重要指標。

本研究發現低危組S-LDH最低，高危組S-LDH最高，差異有統計學意義(P<0.05)。早期療效不佳患兒S-LDH水平明顯高于早期療效良好組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明初診時S-LDH水平越高，該ALL患兒的早期療效越早不佳，也就越早劃入高危組進行治療。LDH低值組、中值組、高值組3年EFS率組間比較提示差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與樣本數量少，事件發生少有關。白血病細胞中LDH的水平升高可能與細胞內基因的調控有著密切的聯系，當腫瘤細胞失調時，由于感染原因導致相關炎癥因子的釋放，隨血流遍布至體內各個組織器官中，會影響到機體內組織細胞的能量代謝，最主要的是糖代謝過程，在有氧代謝轉化為無氧代謝的過程中，會引起細胞內大量酸性物質的累積，從而降低細胞內pH，加重能量代謝障礙，加速細胞內LDH釋放入血液，血液檢測患兒S-LDH也會明顯升高[12]。

有研究發現，ALL患者因個體差異，初診時白血病細胞浸潤程度越高，自身機體對化療藥物的耐藥性越差以及患者本身骨髓造血功能異常，均與血清中LDH水平呈正相關。全身血液中LDH水平的升高與大量白血病細胞的遷徙特性有一定的關聯[13-15]。本研究中提及的危險度因素之一即初診時白細胞總數明顯升高的患兒，白細胞數≥50×109L-1患兒共29例，其中19例集中于初診時LDH水平高值組，說明S-LDH水平與初診時外周血白細胞計數有一定關系，應考慮白血病細胞浸潤患兒全身血液系統引起。大量紅細胞的破壞導致了腫瘤溶解綜合征，從而機體能量代謝紊亂，引起一系列生理生化變化，包括血清中LDH水平的升高，故初診時白血病細胞負荷大小與S-LDH水平有關[16-17]。而整理研究資料中，LDH高值組中初診時白細胞總數高的患兒的骨髓細胞形態中原始及幼稚淋巴細胞兩者的總和均較LDH低值組及LDH中值組大，也就間接地說明了S-LDH的水平越高，骨髓中原始及幼稚細胞增殖程度越高，兩者呈正相關。隨著S-LDH水平的升高，骨髓內會出現大量腫瘤細胞浸潤，為滿足白血病細胞的增殖，運輸能力物質的血管也變得豐富。S-LDH水平越高，初診ALL患兒危險度分層越高，后期的預后不佳。但是，存在S-LDH水平并不高，初診ALL患兒危險度分層卻為高危，即腫瘤負荷并不高但分子生物學持續不緩解的病例，可能導致結果的偏差，考慮臨床上遇到的病例數偏少及本次隨訪時間的有限，需繼續跟蹤記錄相關樣本數據。

綜上所述，S-LDH可能可以客觀地反映兒童ALL的危險度分層，臨床監測下指導治療，總體上提高患兒3年總EFS率，而且隨著以危險度分層為指導的治療方案的應用、微小殘留病檢測技術的進步及藥物基因組學研究的發展，對患兒進行標準規范的自動檢測，減少有創的檢測，并且更加快速準確、易于推廣的方案是當今國內外注重的檢測指標。相比之下，LDH檢測方法均具備了上述的優點，因此，它可作為ALL患兒危險度分層的一項重要參考因素。

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