預防性皮下注射阿托品用于瑞芬太尼分娩鎮痛臨床觀察

鮑靜影，張俊，汪洋，洪嘯天，陶翠萍

(馬鞍山市婦幼保健院a.麻醉科，b.藥械科,安徽 馬鞍山 243001)

陰道分娩被視為女人一生中所經歷的最痛苦的事情之一[1]，該疼痛強度取決于許多因素，其中一些已經確定，包括個人痛苦耐受、胎兒位置、胎兒體質量、宮縮強度、肌層張力和早期分娩經驗。硬膜外分娩鎮痛技術在全球被認為是分娩鎮痛的金標準，但對于椎管內禁忌證患者，靜脈注射瑞芬太尼用于分娩鎮痛有著明顯的優勢[2]。目前，對靜脈瑞芬太尼分娩鎮痛多關注于該技術的安全性、有效性及可行性[3-4]，部分產婦在出現副作用如產婦心率下降、低血壓、血氧飽和度降低、過度鎮靜[5]等需要產程中緊急處理。本研究即探討預防性皮下注射阿托品對靜脈瑞芬太尼在分娩鎮痛中產生副作用的預防作用，以減少產程中緊急事件的發生，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2016年 1月在馬鞍山市婦幼保健院住院并自愿要求分娩鎮痛的足月初產婦 70例，年齡20～35歲，體質量55～80 kg ，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ級，單胎頭位，孕周≥37周，排除不良藥物使用史及有產科合并癥的產婦。研究方案由馬鞍山市婦幼保健院倫理研究委員會批準，并由產婦或家屬簽署麻醉知情同意書。所有產婦按隨機數字表法均分為常規組和阿托品組，每組35例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具體數據見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 麻醉方法 常規組：常規開放靜脈，輸注復方乳酸鈉林格氏液5 mL·kg-1·h-1，吸氧，鼻導管 低流量吸氧( 2 L·min-1)，持續監測無創血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度、胎心監護。兩組產婦在宮口開大3 cm 時，接電子鎮痛泵(浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司，批號1505A5002)，瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號2130306)濃度為 0.02 g·L-1，無負荷量，設置背景劑量0.05 μg·kg-1·min-1，鎖定時間3 min，持續靜脈自控鎮痛(PCIA)0.25 μg·kg-1，待宮口開全后停用鎮痛泵。阿托品組：在電子鎮痛泵前皮下注射阿托品0.5 mg∶1 mL，余同常規組。

1.3 觀察指標 測量孕婦無創血壓，心率，氧飽和度、胎心率和基線胎心率，記錄胎心率 (FHR)的動態變化、產程時間及新生兒Apgar評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件包對數據進行統計學處理。觀測資料中的計量數據，組間比較采用成組t檢驗，計數資料則行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓、心率、血氧飽和度比較 兩組血壓、心率、血氧飽和度比較均差異有統計學意義(P<0.05)，具體數據見表2。

表2 兩組血壓、心率、氧飽和度等指標的比較

2.2 兩組產程中麻醉緊急事件的發生及產后滿意度資料比較 產婦產程中麻醉緊急事件的發生，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。產后滿意度經χ2檢驗，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表3。

表3 兩組產程中麻醉緊急事件的發生及產后滿意度的 比較/例(%)

2.3 兩組胎心監測、胎心等基線資料比較 兩組胎心監測、胎心基線變異減少等資料比較見表4，胎心監測及胎心基線變異減少均差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組胎心監測、胎心基線資料比較

2.4 兩組各產程時間的比較 兩組第一產程、第二產程時間比較均差異有統計學意義(P<0.05)，第三產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表5。

表5 兩組產程時間的

2.5 兩組新生兒指標的影響 兩組新生兒雙頂徑及Apgar評分(1、5 min)指標比較，均差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表6。

表6 兩組新生兒指標的比較

3 討論

瑞芬太尼通過非特異膽堿酯酶水解，分布容積小，起效時間為30 s，峰效應時間為1 min，作用時間為5～10 min，血漿時量相關半衰期為3～5 min，長時間滴注無蓄積，其鎮痛效果強且能快速的起效和代謝，是目前PCIA較為理想的用藥，但是由于其過強的鎮靜作用，產婦心率、血壓、血氧飽和度、胎心基線變異，胎心率等均受一定的影響。

阿托品的作用廣泛，各器官對其敏感性也不同，隨著劑量增大，可依次出現腺體分泌減少、瞳孔擴大和調節麻痹、胃腸道及膀胱平滑肌抑制，大劑量可出現中毒癥狀[6]，阿托品可以通過胎盤屏障，對胎兒也會產生一定的影響，本研究在皮下注射阿托品，減慢了阿托品的吸收，起到一定的緩釋作用，減少了阿托品的快速吸收而出現的全身并發癥，降低了阿托品并發癥的發生。

本研究表明，阿托品組產婦血壓及心率均較常規組增加，且在正常范圍內，血氧飽和度也相應的提高，差異有統計學意義。產婦在分娩時需要消耗大量的能量，而這些能量需要消耗大量的氧氣，同時還需要保證胎兒的血氧供應，本研究中阿托品組產婦的心率、血壓及血氧飽和度均有適當的提高，為產婦提供了充足的血氧，保證了產婦及胎兒的氧氣供應[7]，減輕了在應用瑞芬太尼過程中可能出現的血壓、心率偏低，血氧飽和度下降等并發癥，降低了低氧血癥發生的可能。常規組中有6例產婦因為心率下降、血壓低、血氧飽和度下降等緊急事件需予喚醒產婦及(或)對癥治療，而阿托品組中無患者需要緊急處理，說明預防性應用阿托品能減少術中緊急事件及麻醉意外的發生。在臨床觀察中我們發現，產婦在分娩過程結束后精神狀態較常規組明顯提高，說明阿托品有較好的產后體驗。滿意度調查發現常規組有3例產婦有疲勞感，其中1例產婦肌肉酸痛，而阿托品組僅有1例產婦有疲勞感，無其它不適，但差異無統計學意義，分析原因為：(1)分娩過程中的不適是多因素決定的，而不僅是麻醉所致;(2)病例數相對較少，計數資料存在統計學偏差;(3)個體存在差異。

胎心監護已成為圍生期監測胎兒宮內狀況的主要方法，對降低圍生兒患病率和病死率起到主要監測作用。胎心基線變異是交感神經和迷走神經相互作用的結果，能較好的判斷胎兒宮內的狀況，目前診斷胎兒窘迫主要以電子胎心監護結果為主要依據，胎心NST監護是通過連續動態觀察胎心變化評估胎兒胎盤儲備功能[8]。本研究表明，阿托品組胎兒胎心率較常規組升高，胎心基線變異減少發生率降低，減少了胎兒窘迫等意外的發生。

本研究中阿托品組第一、二產程時間較常規組縮短。由于阿托品能使宮頸環狀肌松馳，改善局部血液循環，促進水腫消退，宮口擴張速度明顯加快，減少第一產程時間[9]，同時使宮縮協調，加速第二產程速度，從而使分娩時間縮短，減少了胎兒宮內窘迫的發生，降低新生兒窒息率 ，阿托品還能松弛產婦緊張的精神狀態，產程的縮短減少了瑞芬太尼的用量及產婦分娩的痛苦。

通過比較Apgar評分，兩組差異無統計學意義，評分均在正常范圍之內，表明本研究中低劑量阿托品經過皮下注射的緩釋作用，雖可以少量通過胎盤，但對新生兒無明顯毒副作用。由于母乳在產后5 h左右開始大量分泌，產婦體內阿托品已經基本代謝完全，本研究中新生兒在母乳喂養過程中未見有患兒出現不適，進一步說明皮下注射阿托品是安全的。

綜上所述，在瑞芬太尼用于分娩鎮痛中，預防性的皮下注射阿托品能降低產婦發生低血壓、心率慢的并發癥，明顯提高產婦血氧飽和度，減少麻醉中緊急事件的發生，提高患者滿意度，縮短了第一產程、第二產程，降低了胎兒窘迫等宮內意外的發生，且對新生兒無明顯的毒副作用。預防性皮下注射阿托品對瑞芬太尼的副作用有顯著的治療作用，是一種安全、有效的治療方案，具有較高的臨床應用價值。

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