封閉式負壓引流聯合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝軟組織缺損的標準護理干預

姚清秀，張曉，吳曉靜，刑婷婷

(銅陵市人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 銅陵 244000)

因外力高能創(chuàng)傷所致的外傷性足踝部軟組織缺損，臨床較為常見，常伴有骨、肌腱等復合組織外露，導致足踝部的完整性及生物力學結構改變，嚴重影響了足的負重和自身生活質量[1]。臨床上常采用封閉式負壓引流(VSD)聯合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝軟組織缺損，效果較好，由于該皮瓣不損傷主干血管，血管解剖恒定，皮瓣較薄，具有更好的組織相容性，但由于供血穿支血管較細，易出現血管危象的風險[2]，因此，對護理也提出了更高的要求。本文通過對32例足踝部軟組織缺損患者經VSD引流聯合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣轉移修復配合以量化制定循序漸進、系統(tǒng)的、全面的標準化護理干預措施，減少了術后血管危象的發(fā)生，獲得了滿意效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年6月收治的足踝部軟組織缺損患者32例，其中男性20例，女性12例；年齡27～43歲(28.3±3.1)歲。踝關節(jié)致傷原因為：交通事故傷17例，重物砸傷11例，摔傷4例。2例伴有原發(fā)性高血壓。軟組織缺損范圍4 cm×3 cm～6.5 cm×5 cm，皮瓣切取范圍5 cm×4 cm～7 cm×4 cm。病程7～15 d，平均10 d。32例均采用VSD技術聯合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣予以移植轉位修復。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 病情評估 根據患者年齡、缺損位置、合并基礎疾病等進行術前評估，依據患者耐受情況、皮瓣轉位程度等進行手術情況評估。針對評估結果制定循序漸進、系統(tǒng)的、全面化的護理干預方案。1.2.2 健康教育 針對不同患者的年齡、創(chuàng)面面積及其合并其他系統(tǒng)疾病，請相關科室會診，積極與患者進行溝通，更全面的了解病情，同時以通俗的語言向患者講解檢查項目、分期手術方案、護理方案及療效評估等情況，使其增加信任度，以便更好的配合手術開展，緩解術前焦慮、恐慌的心理情緒，提高患肢手術的依從性[3]。告知禁止病室內患者及探視人員吸煙，早期指導術后皮瓣護理及配合功能鍛煉的重要性，以提高其重視度及依從性。

1.2.3 VSD負壓引流術護理 因外力高能創(chuàng)傷所致的外傷性足踝部軟組織缺損，常伴有創(chuàng)面污染較重、異物殘留較多等問題，需要多次清創(chuàng)處理。Ⅰ期徹底清除創(chuàng)面，去除部分壞死肉芽組織，根據創(chuàng)面大小，選取適宜聚乙烯醇縮甲醛泡沫覆蓋或填充創(chuàng)面，并將其與周圍正常皮膚縫合固定，以聚胺甲酸乙酯薄膜將創(chuàng)面封閉，引流管外接負壓引流，其位置應低于出口位置，維持負壓40 kPa，密切觀察引流量、引流液性狀，如引流液持續(xù)鮮紅色血液提示有活動性出血，應及時與醫(yī)生溝通，協助處理。術后24 h生理鹽水(或呋喃西林溶液)持續(xù)緩慢灌注沖洗，在防止引流管堵塞的同時，也有助于創(chuàng)面肉芽組織生長[4]。術后48 h密切觀察各項生命體征、患肢末端血運及腫脹消退情況。加強引流裝置護理，需每天更換引流瓶，更換時需夾閉以防止逆行感染，更換后的引流瓶內需倒入100～200 mL生理鹽水，以防吸出引流液黏附瓶壁，便于清洗及記錄引流量。術后5～8 d，查看創(chuàng)面肉芽組織生長情況(如創(chuàng)面需要需更換VSD裝置)。早期盡可能控制創(chuàng)面感染情況，有效促進創(chuàng)面肉芽組織生長，改善創(chuàng)面微環(huán)境，為進一步Ⅱ期行腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復創(chuàng)面的治療提供良好的基礎。

1.2.4 皮瓣移植后的環(huán)境與體位 保持病室內安靜，溫濕度適宜，術后病室溫度控制在25 ℃左右，濕度約50%～60%，嚴禁室內吸煙；密切監(jiān)測各項生命體征(如體溫、呼吸、心率及血壓)，觀察體液出入量及尿量，保持水電解質平衡。術后取仰臥位，患肢抬高制動，約10～20 cm，略高于心臟水平，利于靜脈及淋巴回流，減輕皮瓣水腫。告知患者及家屬保持體位的重要性和必要性，得到其積極配合[5-6]。為促進局部側支循環(huán)的建立，采取40～60 W烤燈間歇照射皮瓣局部，其間距為30～40 cm，每小時暫停5 min，持續(xù)5 d左右，觀察皮瓣血運情況[8]。護理操作應輕柔，必要時以鎮(zhèn)痛處理，防止因疼痛刺激血管收縮，出現血管痙攣、血管腔閉塞血栓形成，引起血管危象及皮瓣壞死可能。

1.2.5 皮瓣血運觀察及護理 皮瓣移植后，局部血液循環(huán)的監(jiān)測至關重要。主要包括皮瓣顏色、溫度、局部腫脹程度、毛細血管充盈時間等，以綜合早期評判皮瓣局部血運情況，進一步避免發(fā)生血管危象及皮瓣壞死的概率[7-8]。具體觀察指標和內容：(1)皮瓣色澤：術后3 d需每小時觀察皮瓣血運情況并記錄，皮瓣復溫后，局部色澤顏色較健側稍紅或微黃(可根據實際情況，采取棉簽按摩方式促進血液循環(huán))；(2)皮瓣溫度：定時定位測量皮膚溫度(WMY-01型電子皮溫計)，監(jiān)測健、患側皮溫的變化，以不同間隔時間(1、2、4、8 h)、相同測量時間(60 s)、固定測量位點(皮瓣中端)進行監(jiān)測皮瓣溫度，需注意測量前需停烤燈照射30min，所施測量壓力為測試筆的自然重力、垂直測量即可；一般情況下皮溫維持在29～31 ℃，嚴格控制烤燈高度；(3)皮瓣按摩及毛細血管充盈試驗：術后5 h后進行皮瓣按摩護理及感覺實驗，以無菌棉簽與皮瓣夾角45°，按壓深度維持在3～5 mm，起始由皮瓣中心為中心，順時針方向至皮瓣邊緣環(huán)形按摩，隨后以皮瓣邊緣逆時針向中心按摩，每次10個循環(huán)，每2 h一次；正常時皮瓣彈力可，張力適中，以棉棒鈍端輕壓皮瓣呈蒼白色，移除壓迫物后皮瓣顏色可在1～2 s回復紅潤(如若超過3 s或反應不明顯，提示循環(huán)障礙存在)；(4)血管危象監(jiān)測：靜脈危象主要表現為皮瓣張力較高，色澤呈青紫，甚至出現紫癜，早期毛細血管充盈試驗較快，晚期充盈試驗反應較慢，有時伴有水泡，提示靜脈回流受阻；動脈危象主要表現為皮瓣色澤蒼白、皮溫明顯下降，皮瓣邊緣無滲血，毛細血管充盈試驗消失，提示動脈血栓或血管痙攣。如發(fā)生血管危象時，應及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑對癥處理，給于患肢制動抬高，必要時拆除部分縫線，適度按摩皮瓣促進靜脈血液回流，以局部保暖及罌粟堿抗痙攣藥物肌注，每15 min查看一次。根據實際情況，必要時行手術探查。

1.2.6 術后心理護理及康復指導 術后患者需長時間臥床休息，故易發(fā)生煩躁、焦慮、情緒低落，且大多患者擔心手術失敗，出現一系列的心理問題。針對以上問題，醫(yī)護人員應給于親情化護理，多與患者溝通其情緒穩(wěn)定的重要性，安撫其緊張情緒，講解患者的健康對其家人的重要性，以及遠期預后的生理功能恢復，提高患者對治療的自信心。以修復缺損、恢復功能為目的，制定早期踝關節(jié)功能活動鍛煉的方案，于術后1周內踝關節(jié)持續(xù)制動，可合并被動肌肉按摩，術后3 d時進行短暫阻斷蒂部血流訓練，每次4～6 min，間隔4 h一次；起始1周后作趾間關節(jié)被動的屈伸功能鍛煉以及膝關節(jié)、股四頭肌等長收縮運動；同時鼓勵患者加強健肢各關節(jié)的活動，避免關節(jié)僵硬。2周后指導行踝關節(jié)背伸、跖屈、旋轉功能鍛煉，每個動作5 s，重復30次，每天3～5次，采取以幅度由小到大、次數由少到多的原則，循序漸進并配合主動功能活動，術后10 d左右可床邊坐立，指導早期負重訓練，同時可配合適當理療，防止出現關節(jié)僵硬、骨質疏松等并發(fā)癥。

1.2.7 院外延續(xù)功能護理干預 早期健康教育院外踝關節(jié)康復鍛煉的重要性，以提高其重視度及依從性。Ⅱ期皮瓣移植術后12 d左右出院，起始多在平整地面站立或短時間行走，持續(xù)時間10～30 min，嚴格避免劇烈活動及體力活動，嚴防過度牽拉、壓迫等情況的發(fā)生。可根據實際情況，結合中醫(yī)護理提高患者的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。以家庭訪視或電話隨訪的方式延續(xù)護理干預，以量化個體特異性，保持下肢經常中立位或外展位，適當加強踝關節(jié)屈、伸、展、旋等方向肌力的鍛煉，提高關節(jié)的活動度和穩(wěn)定性，適時拄拐進行逐步負重鍛煉，1個月后可輕度體力活動，注意減少對局部皮瓣的摩擦，遵循標準化、漸進性和全面規(guī)范性的功能鍛煉原則，提高遠期生活質量，定期復查，不適時隨診。

2 結果

術后皮瓣全部成活，受區(qū)及供區(qū)切口均I期愈合。其中4例術后48 h皮瓣發(fā)生血管危象，以及時調整體位，同時適度松解外敷料包扎及保溫處理，應用抗凝、解痙、擴血管等藥物靜脈滴注，均約30 min左右皮瓣色澤、皮溫恢復正常，未出現皮瓣壞死情況。對32例患者皮瓣區(qū)域以定點定位皮溫健側，術后3 d內皮溫波動較大(表1)，處于不穩(wěn)定期，于術后4 d始皮溫趨于平穩(wěn)；并與對術后3 d 時1、2、4、8 h皮溫對比，得出結論，術后3 d內每2 h檢測一次皮溫即可有效檢測皮瓣血運情況，術后4～8 d時每4～8 h檢測一次皮溫即可。32例患者均獲隨訪，隨訪時間1～13個月，平均10.5個月。皮瓣外形良好，質地耐磨，無臃腫感；皮瓣兩點辨別覺為6～10 mm。術后行走踝關節(jié)功能良好，負重區(qū)無皮膚破損。皮瓣移植術后8 d內皮溫變化情況見表1。

表1 皮瓣移植術后1～3 d皮溫情況/(℃，

3 討論

由于足踝部局部軟組織較少，局部張力較大，外傷后較易外露骨、肌腱組織，周圍可供轉移皮膚較局限，缺乏深層軟組織覆蓋，故局部修復較為困難。采取VSD負壓引流裝置可改善創(chuàng)面微環(huán)境，維持創(chuàng)面負壓狀態(tài)，以沖洗引流的方式盡可能早期的控制創(chuàng)面感染情況，有效促進創(chuàng)面肉芽組織生長，為進一步行Ⅱ期皮瓣移植修復創(chuàng)面術提供了良好的基礎[9]。隨著解剖結構的不斷完善，腓腸神經營養(yǎng)皮瓣其蒂部血管局部解剖位置恒定、血供可靠，皮瓣可塑性好，可增強功能及組織的相容性，臨床應用腓腸神經營養(yǎng)皮瓣逆行轉位修復足踝部軟組織缺損已成為理想的手術方式。但如何能更好的提高移植皮瓣的成活率仍是非常棘手的問題，通過積極、規(guī)范標準化的早期護理干預以增加手術的成功率，成為了新的研究方向[10]。本組32例足踝部軟組織缺損患者通過采取VSD技術聯合腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣移植轉位修復術，根據皮瓣移植情況予以量化制定循序漸進、系統(tǒng)的、全面的標準化護理干預，全面綜合評估病情，圍繞Ⅰ期VSD負壓引流術后的護理干預，對皮瓣移植后的圍手術期心理護理、健康教育、術后皮瓣血運和血管危象監(jiān)測，以及院外延續(xù)功能護理為集中干預重點，貫穿整個治療護理全過程，及時發(fā)現問題、解決問題，可有效減少術后皮瓣血管危象的發(fā)生，提高皮瓣移植的成活率，配合早期康復鍛煉，促進踝關節(jié)遠期功能恢復，從而提高患者生活質量。

[1] 藍旭，葛寶豐，厲孟，等.高能量損傷致足踝部軟組織缺損的創(chuàng)面修復[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(10)： 932-934.

[2] BHANDARI PS，BATH AS，SADHOTRA LP，et al.Management of soft tissue defects of the ankle and foot[J].Med J Armed Forces India，2005，61(3)： 253-255.

[3] 徐曉燕，董凱旋，徐永清，等.圍手術期心理護理對穿支皮瓣移植術的影響[J].西南國防醫(yī)藥，2015(7)：789-791.

[4] 黃玲輝.心理干預在創(chuàng)傷骨科軟組織損傷應用VSD術后患者的應用[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，29(18)： 3280-3281.

[5] 張輝，賈天虹.帶腓腸神經營養(yǎng)血管蒂逆行島狀筋膜皮瓣的臨床應用[J].中國美容整形外科雜志，2008，19(3)： 191-192.

[6] CASATI A，BORGHI B，FANELLI G，et al.Interscalene brachial plexus anesthesia and analgesia for open shoulder surgery： a randomized，double-blinded comparison between levobupivacaine and ropivacaine[J].Anesth Analg，2003，96(1)： 253-259.

[7] 嚴婷，袁利軍，吳艷，等.間歇烤燈照射用于腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復術后的療效觀察[J].護理研究，2013，27(4)： 349-350.

[8] 沈英飛，湯樣華.游離皮瓣移植術后血管危象的原因分析及護理研究進展[J].護理實踐與研究，2015，12(11)： 22-23.

[9] 張惠玉，李荷琴.VSD負壓引流失效原因分析及護理對策[J].吉林醫(yī)學，2013，34(29)：6156-6157.

[10] 張丹丹，劉良燚，王瑒.綜合護理干預對行游離皮瓣移植術治療皮膚缺損患者的影響[J].護理實踐與研究，2013，10(16)： 50-51.