陰道鏡引導下活檢聯合宮頸管搔刮在子宮頸病變診斷中的應用

應潔瑜

（昆山市第三人民醫院婦產科，江蘇 蘇州 215300）

宮頸癌是世界女性第三大常見惡性腫瘤，今年有年輕化趨勢，目前其死亡率仍居世界首位。目前通常采用“三階梯”診斷步驟，即細胞學-陰道鏡-組織學檢查[1]。組織學檢查結果是確診依據，是宮頸癌防治的一個關鍵環節，多以陰道鏡下宮頸活檢組織病理診斷為金標準。陰道鏡直視下宮頸活檢是臨床診斷CIN最常用的方法，曾被認為是金標準，但目前有文獻報道，陰道鏡直視下宮頸活檢診斷CIN的準確性尚不十分理想[2]，與宮頸環形電切術檢查結果相比，容易出現低診斷和診斷過度情況[3]。本院通陰道鏡引導下宮頸活檢聯合宮頸管搔刮病理對宮頸病變進行診斷，可提高其準確率，避免及減少低診斷及診斷過度情況的出現。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月至2017年9月，我院陰道鏡下活檢病例共300例，2015年10月～2017年9月325例陰道鏡引導活檢聯合宮頸管搔刮病例325例，對照組CIN病例88例，觀察組114例均進行宮頸環切術（LEEP刀），患者年齡21～65歲，平均（35±7）歲，兩組年齡無統計學差異，所有標本送病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查指征

①宮頸嚴重糜爛外翻或宮頸贅生物；②血性白帶或接觸性出血，經治療無好轉者；③宮頸液基薄層細胞學檢查（TCT）提示不典型鱗狀細胞以上病變者；④HPV高危陽性者；⑤宮頸刮片提示巴氏Ⅲ級以上者；⑥高度懷疑宮頸癌患者；⑦陰道排液者；⑧有宮頸癌家族史，入選患者均為非妊娠期、無子宮全切除術、既往未行陰道鏡檢查者。儀器使用電子陰道鏡，對采集圖片及文字資料進行管理。

1.2.2 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸管搔刮方法

陰道鏡檢查應在患者月經干凈后3～7日進行，檢查前3日禁止發生性生活，禁止沖洗陰道、上藥，如有急性炎癥，進行陰道鏡檢查前應治療炎癥[7]，患者取截石位，觀察順序由外向內，先觀察外陰道，再至宮頸，窺陰器充分暴露宮頸，將陰道鏡的截物鏡距病灶20～40厘米處，調節好焦距及放大倍數，用長棉簽拭去宮頸分泌物，肉眼觀察宮頸有無潰瘍，贅生物，出血等病變，隨后用5%冰醋酸涂于宮頸表面進行醋酸試驗，觀察有無白斑，醋白上皮，鑲嵌，點狀血管，異形血管，異常腺開口等病變，然后用復方碘涂于宮頸表面，進一步觀察病變的部位，可疑部位進行宮頸活檢及宮頸管內膜搔刮，分別送病理學檢查。

1.2.3 CIN的診斷標準

本次研究使用陰道鏡圖像特征標準進行診斷[8]，具體的診斷標準為：①慢性宮頸炎的診斷標準為：宮頸上皮組織應用醋酸后呈淺白色半透明狀，且無血管異型；②宮頸濕疣的診斷標準為：宮頸上皮組織應用醋酸后呈白色菜花樣；③Ⅰ級宮頸上皮內瘤變的診斷特征為：宮頸上皮應用醋酸后呈淺而淡的白色病變；④Ⅱ級宮頸上皮內瘤變的診斷特征為：宮頸上皮應用醋酸后呈厚白色，且邊界明顯；⑤Ⅲ級宮頸上皮內瘤變的診斷特征為：宮頸上皮應用醋酸后呈白色或黃色，且表面出現不規則的腫物；⑥浸潤癌的診斷特征為：宮頸內血管出現異型、有腦回樣改變。

1.2.4 宮頸電環切除術（LEEP）方法

采取婦科專用高頻電凝刀，根據陰道鏡活檢定位病變范圍，選擇環形或錐形電極進行手術。用復方碘涂于宮頸表面，距碘不染色區外緣5 MM處進行環切，切除病變送病檢，以評估宮頸LEEP刀術前病理診斷與術后病理診斷的符合率，同時起到治療的作用。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 陰道鏡下活檢病理結果

對照組陰道鏡下宮頸活檢病例共300例，其中宮頸炎癥213例，CINI52例，CINII18例。CINIII10例，尖銳濕疣5例，宮頸浸潤癌2例，觀察組陰道鏡下宮頸活檢及頸管搔刮病例共325例，其中宮頸炎癥205例，CINI63例，CINII34例。CINIII17例，尖銳濕疣2例，宮頸浸潤癌4例。

2.2 陰道鏡擬診結果

對照組300例陰道鏡擬診：其中陰道鏡診斷CINI，CINII，CINIII與組織病理學結果對照準確率分別為78.85%，77.78%，80%，陰道鏡診斷與組織病理符合率85.67%。觀察組325例陰道鏡擬診：其中陰道鏡診斷CINI，CINII，CINIII與組織病理學結果對照準確率分別為71.43%，73.52%，70.59%，陰道鏡診斷與組織病理符合率75.69%。兩組陰道鏡診斷與組織病理符合率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 對照組300例陰道鏡擬診宮頸病變與病理診斷的對比

表2 觀察組325例陰道鏡擬診宮頸病變與病理診斷的對比

2.3 CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術后病理比較

對照組CIN80例與觀察組114例均行宮頸LEEP刀手術，比較兩組組織病理診斷與LEEP刀術后病理符合率，見表3及表4。

表3 對照組CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術后病理比較

表4 觀察組CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術后病理比較

對照組80例陰道鏡下活檢CIN患者中，LEEP刀術后診斷與術前診斷一致者占47.5%（38/80），術后診斷減輕者占22.5%（18/80），術后診斷加重者占30%（24/80），觀察組114例陰道鏡下活檢及頸管搔刮病理CIN患者中，LEEP刀術后診斷與術前診斷一致者占83.33%（95/114），術后診斷減輕者占13.16%（15/114），術后診斷加重者占3.50%（4/114）。兩組診斷結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

CIN是宮頸癌的癌前病變，但CIN不一定均發展為宮頸癌。CIN的自然病程可能有3種結局[4-5]，即病變消退，維持不變和病情進展。CIN發展為浸潤癌總的風險率15%[6]，而CINIII發展為浸潤癌的危險則高達46.5倍，明確地提示早診早治的重要性。

通過比較對照組與觀察組CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術后病理結果發現，對照組LEEP刀術后診斷與術前診斷一致者占47.5%（38/80），術后診斷減輕者占22.5%（18/80），術后診斷加重者占30%（24/80），觀察組LEEP刀術后診斷與術前診斷一致者占83.33%（95/114），術后診斷減輕者占13.16%（15/114），術后診斷加重者占3.50%（4/114）對于術后病理級別升高，可能因為宮頸病變為不連續，單點活檢就存在一定的漏診率。通過兩組比較，我們不難發現觀察組在陰道鏡引導下宮頸活檢聯合宮頸管搔刮病理準確率較高，漏診率較低，因此，陰道鏡下引導下宮頸活檢聯合宮頸管搔刮可以提高宮頸癌前病變的診斷準確率，減少漏診率。

綜上所述，對于細胞學檢查提示異常，高危HPV陽性，有宮頸癌家族史等異常患者，可以陰道鏡引導活檢（CDB）聯合宮頸管搔刮可以提高宮頸癌前病變的診斷準確率，減少漏診率，對于下一步治療起到重要的指導作用，值得臨床應用。

[1] 曹樹軍,錢金風,朱 凌,等.宮頸錐切術對陰道鏡檢查臨床應用的再評價[J].中國婦幼保健,2008,23(17):2435-2438.

[2] 錢 敏,尤志學,姚芳芳,等.陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN l中漏診CIN2及以上病變的分析[J].中國婦產科臨床雜志,2013,14(5):403-405.

[3] 呂衛國,沈源明,葉 楓,等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內瘤變準確性的評價[J].中華醫學雜志,2006,86(5):303-306.

[4] 王 彬,陳鳳嫻,楊 君.陰道鏡下宮頸活檢在診斷宮頸上皮內瘤變中的價值[J].重慶醫科大學學報,33(9):1136-1140.

[5] 劉 紅.陰道鏡篩查宮頸病變的臨床價值[J].中國社區醫師,2012,14(25):244-245.

[6] 曾令珊.陰道鏡檢查在診斷宮頸病變中的臨床價值[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(12):1595.