頸椎骨折合并脊髓損傷致不全癱1例護理體會

劉芩慈，吳佳麗，賴福崇，龔玲麗

(南昌大學第一附屬醫院骨科，南昌 330006)

脊髓損傷是一種嚴重的損傷，近年來隨著交通事故增多等原因，其發病率不斷上升。目前臨床對脊髓損傷的治療仍然以外科手術為主,因患者傷后需長期臥床休息，四肢活動受到一定的限制，從而導致肺部分泌物排出不暢，容易繼發肺部感染、肺不張等并發癥，嚴重者可引起窒息，導致患者死亡[1]。南昌大學第一附屬醫院2016年3月23日接診1例高處墜落致頸椎骨折合并脊髓損傷致不全癱患者，經臨床積極治療與護理，患者于4月15日順利出院，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，54歲，2016年3月23日11：00因不慎從11 m高處墜落，患者神志清楚，雙下肢活動障礙，大小便失禁，頭皮有多處裂傷，于當地醫院就診。因病情危重于當日17:30轉入本院治療，入院診斷：1)頸椎骨折；2)頸髓損傷；3)頭皮裂傷。入院查體：T 36 C°，P 67次·min-1，R 16次·min-1，BP 109/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者劍突下痛覺消失，雙下肢肌力2級，雙上肢肌力4級。影像學頸椎CT、MRI檢查顯示：1)C7椎體爆裂性骨折(封四圖1A)；2)C1前后弓及左側塊、C2椎體右側橫突、C6雙側下關節突骨折(封四圖1A)；3)C6—C7、T1—T3椎體異常信號，考慮脊髓損傷(封四圖1B)；4)頸椎椎旁軟組織腫脹，未見明顯肺部挫傷。實驗室檢查：D-二聚體16.6 mg·LFEU-1，凝血酶原時間12.2 s，白細胞11.2×109L-1，白蛋白38.7 g·L-1，血紅蛋白129 g·L-1，C-反應蛋白30.9 mg·L-1。患者嗜煙，每日15～20根，煙齡28年，Braden評分12分，Barthel評分10分，VAS評分5分，Morse評分22分，Autar評分10分。

1.2 治療經過

患者3月23日17：30入院后立即行大劑量甲強龍沖擊治療，持續心電監護及低流量吸氧，密切觀察有無消化道出血等副作用。18:00在局部麻醉下行顱骨牽引，床頭抬高，枕部破潰頭皮用康慧爾泡沫敷料換藥，每2 h給予翻身1次，翻身前給予患者佩戴頸托。18:30患者訴針眼處疼痛難忍，煩躁不安，拒絕持續牽引，VAS評分5分，給予心理疏導，告知有效牽引的重要性，通知當班醫生，給予NS 10 mL+帕瑞昔布40 mg靜脈推注，19:00再次評估VAS評分3分。

3月24日8:00患者再次主訴針眼劇烈疼痛并拒絕牽引，VAS評分8分，通過與患者耐心溝通，患者訴右側針眼比左側針眼疼痛劇烈，立即匯報醫師，重置牽引弓，9:00 NRS評分4分。仔細觀察被取下的牽引弓發現，右側鉆頭針尖彎曲。嚴密監測生命體征，持續低流量吸氧，臥氣墊床，給予脫水、營養神經、護胃、祛痰解痙等治療。患者痰多且濃稠，行顱骨牽引后害怕牽拉針眼疼痛拒絕用力咳嗽導致痰液難以排出，必要時給予吸痰。患者行雙下肢彩超，提示雙下肢股靜脈、腘靜脈血流通暢，予氣壓泵預防及理療。

3月31日9：00，患者在全身麻醉下行前路頸7椎體次全切除減壓椎體間植骨融合內固定術，術中出血約50 mL，手術過程順利，術后48 h給予切口間斷冰敷，繼續行顱骨牽引及頸托。

4月15日，患者傷口愈合良好，雙下肢肌力恢復至3級，雙上肢肌力4級，予出院，囑患者及家屬回家繼續行顱骨牽引3周后返院復查。

2 護理

2.1 排痰護理

指導患者多飲水，每日飲水量達1500 mL以上。每2 h予患者翻身叩背1次，NS 10 mL+普米克2 mL+沐舒坦2 mL霧化吸入Bid，霧化結束后予翻身叩背、胸部叩擊，時間以患者能耐受為宜。制定肺部功能訓練方法，包括：腹式呼吸訓練、吹氣球訓練及有效咳嗽訓練。患者入院第4天開始咳痰不費力，能自主少量排痰。

2.2 皮膚護理

枕部頭皮因解剖部位特殊，局部軟組織薄弱，另外患者枕部長時間受壓，血液循環差[2]，傷口很難愈合。評估該患者枕部頭皮有1.5 cm×1.0cm、1.0 cm×1.0 cm兩處頭皮挫裂傷，由于體位的限制，局部皮膚受壓，容易導致傷口感染繼發創面不愈甚至產生壓瘡[3]。牽引前剃干凈頭發，保持頭皮清潔，給予生理鹽水清洗傷口，碘伏涂擦待干后給予康慧爾泡沫敷料換藥，并自制薄墊懸空枕部傷口，使頭皮透氣減壓。泡沫敷料具有一定的厚度，能緩沖枕部皮膚的壓力；敷料柔軟、舒適，能緩解局部皮膚的壓痛；另外泡沫敷料能起到吸收汗液的作用；敷料有粘性，能夠很好地貼合枕部皮膚，3 d后創面新鮮，肉芽組織紅潤，出院前傷口已結痂。

2.3 針眼護理

常規采用75%乙醇滴注針眼護理方法有以下弊端：1)針眼處的敷料不每天更換，增加感染概率；2)滴入乙醇的量難以把握，過少不能覆蓋針眼及紗布條，過多容易流至枕部頭皮，影響枕部頭皮傷口的愈合。本案例采用改良式針眼護理[4]，取0.5%碘伏棉球，以針眼為中心由內向外旋轉涂擦2遍，消毒直徑>5 cm,2次·d-1，外用小型無菌開口紗布覆蓋，紗布的開口周邊用膠布貼緊[5]。換藥時觀察針眼處有無液體及膿性分泌物流出，針眼處頭皮有無發紅或紅腫，一旦發現及時處理，預防感染，患者牽引期間針眼處無紅腫發生。

2.4 疼痛護理

持續顱骨牽引和針眼護理帶來巨大疼痛，針眼護理在鎮痛后30 min進行。與患者耐心講解顱骨牽引和針眼護理的重要性，講解疼痛的相關知識，轉移患者注意力，并教會患者使用VAS評分尺評估，發放“我的疼痛日記”，讓患者一起參與疼痛管理，并與主管醫生溝通，適當使用止痛藥物緩解疼痛，從而使患者疼痛得到有效緩解。

2.5 個性化康復訓練

有文獻[6]報道，臥床期間人體每周肌力下降10%～15%，因此有效的功能鍛煉對減緩患者肌肉萎縮和預防骨質疏松有重要的意義。邀請康復師為其制訂個性化的康復鍛煉計劃，讓家屬參與患者整個康復過程并適當掌握相關康復方法。

1)上肢肌力訓練。利用沙袋做中等抗阻運動，2組·d-1，20～30 min·組-1。

2)下肢肌力訓練。①氣壓治療，2 次·d-1，1 h·次-1；②MOTO訓練，1 次·d-1，20～30 min·次-1；③物理治療，1 次·d-1，20 min·次-1。雙下肢肌力為2級，給予低頻波治療，肌力達3級時改為中頻波治療。④4月8日患者雙下肢可微微抬離床面，給予徒手減重肌力訓練；4月13日肌力達3級改主動踝泵運動，4 組·d-1，30次·組-1，患者耐力不足時可間斷性鍛煉。經上述護理，患者出院前下肢肌力達3級，肌力提高；上肢肌力4+級，并沒有因長期臥床而下降。

2.6 預防DVT的護理

患者雙下肢活動障礙，入院檢驗顯示D-二聚體16.6 mg·LFEU-1，訴有吸煙史28年，平時喜食紅燒肉等油膩食物，為DVT發生高危人群，血栓的形成嚴重影響患者的術后康復，增加患者經濟負擔和心理壓力，嚴重者可危及患者生命[7]。功能鍛煉和密切觀察非常重要，同時要做好患者及家屬DVT知識的宣教，提高患者及家屬的警惕性，同時避免緊張的情緒。具體護理措施:1)避免在下肢或同一條靜脈上反復多次穿刺，以減少對血管內膜的損傷[8];2)指導患者做被動踝泵運動，肌力達3級改為主動踝泵運動，4組·d-1，30 次·組-1;3)發放深靜脈血栓預防護理指南及健康教育執行單，予氣壓泵治療，1 h·次-1，Bid;4)予低鹽低脂、富含維生素的清淡飲食，忌食肥肉油多的食物，以免增加血液黏稠度[9];5)戒煙；6)嚴密監測病情，及時聽取主訴，觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。

2.7 心理護理

入院時患者雙下肢活動障礙，雙上肢肌力下降，顱骨牽引讓患者感到痛苦與恐懼，意識到自己下半生將癱瘓在床，身心備受打擊，甚至失去治療信心。通過與患者交流，了解其心理需求，邀請經管醫生和心理醫生利用圖冊、視頻并結合影像檢查與患者講解本病發生、發展和轉歸的過程，告知有效牽引的重要性以及不配合牽引帶來的嚴重后果。特邀江西截癱康復中心的王樂秋女士現身說法，與患者分享自己截癱8年重新站起來的成功案例，讓家屬全程參與患者的康復過程。通過共同的努力，患者重新鼓起了勇氣，不良情緒很快得到控制，配合治療。

2.8 出院指導

由于患者家庭經濟條件有限，出院后沒有轉入康復醫院繼續治療，而是在家持續顱骨牽引3周。再次于出院時強調牽引的重要性，下發出院功能鍛煉計劃表，出院前1 d培訓家屬針眼護理、清潔導尿的方法并要求家屬現場操作至完全掌握方可出院。發放操作流程，并現場錄制操作視頻，方便家屬學習觀看，避免遺忘。由于患者居住偏遠，條件有限，不能親自上門家庭訪視，與家屬互加微信，通過微信了解患者在家中的康復情況，解答患者的疑問，每周視頻2～3次，鼓勵患者積極康復。

3 體會

1)患者枕部頭皮裂傷，由于體位限制，導致枕部受壓頭皮難以愈合。可以通過選用吸收較好的泡沫敷料包扎，并自制薄墊減壓，增加翻身次數，嚴格交接班，加強營養，出院前頭皮裂傷已結痂。2)改良針眼護理，不僅避免了常規護理的弊端，而且便于觀察針眼的局部情況并及時處理，預防感染。3)患者痰多濃稠，因長期臥床體位受限，導致痰液極不易咳出，增加肺部感染風險。在常規護理的基礎上加入吹氣球訓練，促進胸腔內殘留氣體的排出，促進肺復張，有效預防肺部感染。4)患者顱骨牽引當天針眼疼痛沒有得到足夠重視，值班人員多為低年資醫護人員，對患者牽引后的效果未全面評估及觀察，忽略患者主訴，次日才找到原因，因此總結此經驗教訓，病情觀察至關重要。