膝關節鏡術后VTE的發生率及其抗凝策略分析

姬振偉，徐奎，吳鵬，王志學，丁勇

(空軍軍醫大學唐都醫院骨科，陜西 西安 710038)

靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism，VTE)是骨科大手術術后發生率較高的并發癥，也是患者圍手術期死亡及醫院內非預期死亡的重要因素之一[1]。隨著全球骨科醫生對骨科大手術后VTE認識水平和重視程度的不斷提高，以及國內外關于骨科大手術圍術期VTE防治指南的推出和廣泛應用，我國人工全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)術后深靜脈血栓發生率由20.6%～47.1%降低至2.4%～6.49%，人工全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)術后深靜脈血栓發生率由30.8%～58.2%降低至3.19%[1]。

然而，膝關節鏡手術常常因其“微創”的特點被眾多骨科醫生習慣性認為其術后包括VTE在內的并發癥發生率很低，而且前期國外關于膝關節鏡術后VTE的研究報道其發生率確實很低[2-4]。因而目前對于膝關節鏡術后VTE的預防沒有給予足夠的重視，在防治手段方面大都僅局限于物理水平的預防。隨著膝關節鏡手術的普及和我國全民健身運動的積極推廣，運動損傷相關疾病的發病率逐年提高，我國開展的膝關節鏡手術量也逐年增加；此外，在手術類型方面，除了簡單的診斷性、清理性關節鏡手術之外，大量治療性關節鏡手術如半月板縫合術、前后交叉韌帶重建術、軟骨缺損修復術、脛骨平臺骨折鏡下輔助復位內固定術以及關節鏡手術聯合關節外切開手術等手術技術也都得到了廣泛的開展。相比較于診斷性關節鏡手術，治療性關節鏡手術需要更長的手術時間，可能產生更多的局部創傷，從而也增加了VTE風險。此外，間歇出現的膝關節鏡術后肺栓塞死亡的病例報道[5]，也強調了仔細篩查膝關節鏡手術VTE高風險患者并給與充分防治的重要性。然而，遺憾的是，目前尚缺乏一個像《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》那樣獲得廣泛認可的指南去指導膝關節鏡手術圍術期VTE的防治。

因此，我們首先應該對新時期開展的膝關節鏡手術后VTE的發病率進行再評估，并篩查相關的高危風險因素，以期為今后準確制定膝關節鏡手術圍術期VTE防治策略相關指南的制定提供基礎性研究資料。本文回顧性研究了我科于2015年1月至2015年12月收治的常規擇期膝關節鏡手術患者術后VTE的發病情況，并對可能的風險因素進行篩查評估，同時就膝關節鏡術后VTE的預防現狀進行文獻復習。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：擇期常規行如下手術的患者，a)診斷性膝關節鏡檢查術；b)清理性膝關節鏡手術如滑膜清理術、游離體取出術、膝關節鏡松解術、內固定螺釘取出術；c)半月板修整成形或縫合術；d)軟骨缺損微骨折術；e)前交叉韌帶重建術。

排除標準：a)擬行單純或聯合后交叉韌帶重建術；b)急、慢性膝關節脫位并多發韌帶損傷患者；c)既往VTE病史、家族VTE病史或術前血管B超發現存在DVT患者；d)術前2周內因其他原因服用抗凝藥物史；e)合并腫瘤病史。

1.2 一般資料 回顧性研究我科于2015年1月至2015年12月收治的膝關節鏡手術患者，兩位研究者對患者進行相關納入與排除標準篩查。共納入400例患者，其中男270例，女130例，手術時平均年齡(38±15.2)歲。手術均為擇期常規手術，無急診手術。手術類型及例數分別為：a)診斷性膝關節鏡檢查術(30例)；b)清理性膝關節鏡手術，如滑膜清理術(40例)、游離體取出術(30例)、膝關節鏡松解術(10例)、內固定螺釘取出術(10例)；c)半月板修整成形或縫合術(90例)；d)軟骨缺損微骨折術(20例)；e)前交叉韌帶重建術(170例)。麻醉方式：硬腰聯合麻醉350例，全身麻醉50例。手術時間平均(55±21)min。患者平均住院時間(5.0±1.4)d。

1.3 圍術期處理 所有患者術前常規行血管超聲篩查，了解下肢血管基本情況。術后所有患者均僅給予VTE一般物理預防措施：股四頭肌等長收縮練習、下肢間歇充氣加壓裝置、患者及早下地活動等。術后所有患者均不給予任何抗凝藥物預防措施。術后康復計劃：對于半月板縫合術、軟骨缺損微骨折術、前交叉韌帶重建術的患者，下地負重及膝關節活動采用循序漸進方案進行，不絕對限制活動；其余患者不限制下地負重時間及膝關節活動范圍。

1.4 觀察指標 術后6周內患者均接受門診定期復查或電話隨訪形式了解VTE發病情況。復查內容包括病史、體格檢查，初步篩查可能的VTE證據，如出現單側肢體的紅腫、脹痛、活動受限、Homans征(霍曼氏征，直腿伸踝試驗)陽性、Neuhof征(尼霍夫征，腓腸肌壓痛試驗)陽性、不明原因呼吸困難、血氧飽和度降低、胸痛、心悸、不明原因暈厥、肺部及心臟聽診雜音等臨床可疑癥狀體征。對有可疑相關臨床癥狀或體征的患者采取血管超聲及肺動脈造影檢查分別驗證癥狀性下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的發病情況。對已經證實的VTE患者，篩查評估其圍術期VTE風險因素。

2 結 果

2.1 膝關節鏡術后VTE發病率 術后6周內對納入研究的患者定期隨訪復查，結果發現15例患者存在下肢可疑VTE臨床癥狀體征，進一步行血管B超發現癥狀性DVT 4例，發生率為1%，其中近心端DVT 1例，遠心端DVT 3例；無癥狀性PE發生。其中1例近心端DVT患者，確診于術后第2天轉入我院介入科放置下腔靜脈濾器并行溶栓治療后出院。其余3例遠心端DVT患者給予利伐沙班每日1次，每次10 mg，持續2～5周，囑其定期復查血管B超，血栓均于術后3個月內消失。

2.2 膝關節鏡術后VTE相關高危因素分析 本研究對年齡、性別、BMI、吸煙史、口服避孕藥、慢性靜脈功能不全、手術類型及時間、麻醉方式、術后患肢制動類型及時間等一般潛在VTE風險因素進行評估。由于既往VTE病史、家族VTE病史、腫瘤病史等因素普遍被認為是獨立的VTE高危風險因素，故本研究不再納入此類患者進行分析。此外，由于本研究僅發現癥狀性DVT患者4例，故僅行描述性分析。本研究4例癥狀性DVT患者，男性3例，女性1例；年齡分別為54、63、65、67歲，平均年齡62.3歲。手術類型：診斷性關節鏡檢查術1例、游離體取出術1例、滑膜清理術1例、前交叉韌帶重建術1例。手術時間分別為40 min、50 min、70 min、80 min，平均60 min。術后制動方式及時間：3例無制動限制，1例循序漸進活動膝關節。其余BMI、吸煙史、口服避孕藥、慢性靜脈功能不全、麻醉方式等因素在DVT患者中不存在或與其他無癥狀性VTE患者無法行統計學分析。

3 討 論

VTE在骨科大手術圍術期的防治越來越受到骨科醫生的重視并得到了有效的控制。相比較而言，關節鏡手術普遍被認為是一種微創的骨科小手術，而且眾多骨科醫生大都認為關節鏡術后VTE發生率很低，這種觀點也確實得到早期國外文獻報道的支持[2-4]。基于此，目前多數骨科醫生認為關節鏡手術圍術期應用藥物抗凝措施存在過度醫療的嫌疑，故而在其術后并不常規使用藥物抗凝。

關于膝關節鏡術后VTE發生率的文獻報道大致分為兩類：一類是大樣本量的回顧性研究，主要報道癥狀性VTE的發生率；一類是相對小樣本量的前瞻性研究，報道了全部VTE的發生率，包括癥狀性的和非癥狀性的。Jaureguito等[2]研究隨訪2 050例關節鏡手術患者，發現癥狀性DVT發生率為0.24%。2012年一項回顧性研究20 770例擇期膝關節鏡手術患者，術后沒有給予抗凝藥物，隨訪術后90 d內VTE發生率：51例(0.25%)癥狀性DVT，35例(0.17%)癥狀性PE，9例(0.04%)死亡(其中1例被證實死于PE)[3]。2015年一項單中心回顧性研究隨訪12 595例，發現癥狀性DVT發生率為0.30%，癥狀性PE為0.06%，總的癥狀性VTE為0.34%[4]。總之，目前大樣本量回顧性研究結果顯示膝關節鏡手術后癥狀性VTE的發生率不足1%，其中癥狀性DVT的發生率為0.12%～0.8%，而癥狀性PE的發生率為0.03%～0.3%[6]。

在膝關節鏡術后全部VTE發生率的前瞻性研究中，血管超聲、血管造影等手段被應用于研究人群的篩查，多項研究[6]顯示關節鏡術后的總體VTE發生率為3.1%～17.9%。而另一項Meta分析[7]顯示，全部的VTE發生率為9.9%。在明確記錄血栓位置的前瞻性研究[6]中發現，79%(100/126)的血栓位于在遠心端(肌間靜脈血栓)。在區分是否為癥狀性VTE的前瞻性研究[6]中發現，61%(76/125)的VTE是無癥狀性的，僅39%是有癥狀的。

術前選擇應用一個良好的VTE風險評估系統很有必要，在關節鏡術前VTE風險評估方面，目前存在兩種評估模型[8]，即單病種(或某幾個病種)組團式和個性化評估模型。組團式評估模型表現為一些具體的指南或專家共識，提供標準的VTE預防策略，它對于接受某一特定手術的患者均適用。這種組團式評估模型在人工髖、膝關節置換術方面應用良好，因為這種手術本身單一因素即可導致很高的VTE風險，使得患者特異性的風險因素的重要性可以忽略不計。但對于關節鏡手術，由于手術本身相關的VTE風險不是絕對的大，大到可以使得其他風險因素的意義忽略不計。因此，這種組團式風險評估模型對于評估膝關節鏡手術患者的VTE風險價值有限。個性化VTE評估模型有助于收集并綜合分析患者特異性的風險因素，并將其與手術類型整體權衡評估，用于個性化指導每一個患者的防治措施。然而在膝關節鏡手術患者特異性的風險因素方面，不同的文獻總結提出不同的風險因素。為了進一步行風險因素分層，篩選膝關節鏡手術特異的風險因素，Demers等[9]對年齡、性別、既往VTE病史、家族VTE病史、麻醉方式、止血帶時間、術后制動時間等一般的潛在風險因素進行評估，發現止血帶時間超過60 min是一個有統計學意義的風險因素。Delis等[10]研究認為既往VTE病史是唯一一個有統計學意義的獨立風險因素。但是對于一般的風險因素，存在2個或以上數量的一般風險因素，其術后DVT的發生率可以明顯升高。Maletis等[3]統計發現口服避孕藥的女性患者發生VTE的風險高，50歲以上的患者VTE風險高。此外，關于治療性關節鏡手術與診斷性關節鏡手術之間的VTE風險差別很早就被提及，但是關于一種關節鏡手術相比較于另一種手術可以造成更大的VTE風險，尚無充分的證據，甚至不同文獻之間結果相互矛盾[11-14]。毫無疑問，詳細的VTE風險評估應該作為每一個擬行膝關節鏡手術患者術前評估的一個常規部分。

基于對膝關節鏡術后VTE風險認識的不斷提高，一些研究評估了抗凝藥物預防VTE事件的有效性、安全性及必要性。2001年Wirth等[15]一項RCT研究采用Reviparin(瑞維肝素，第2代低分子量肝素)每日1次、每次1 750 IU、持續7～10 d作為實驗組，結果發現相比較于無藥物預防患者，關節鏡術后采用7～10 d的藥物預防可以降低80%的VTE風險，建議膝關節鏡術后常規藥物預防。2002年Michot等[16]RCT研究采用低分子肝素鈣每日1次、每次2 500 IU、持續4周作為實驗組，結果發現低鈣干預組發生率1.5%(1/66)，遠遠低于對照組15.6%(10/64)；而且低鈣實驗組在出血事件及其他副作用方面與對照組沒有差異，因此認為膝關節鏡手術如果不采用藥物預防，術后發生VTE風險很大，且低鈣干預安全有效。2008年一項Meta分析[11]發現無論是否采取藥物抗凝，術后兩組患者DVT絕大多數發生在遠心端。雖然采用低鈣可以明顯降低遠心端血栓的發生率，但是由于遠心端血栓的臨床意義(危害性)不明確，預防它的價值也就不確定了，同時考慮到抗凝藥物潛在的出血風險，因此學者們對這些RCT研究結果的反應也不一致：花費大量的資源去診斷遠心端DVT的意義尚有爭論，治療遠心端DVT的必要性更是存在爭議。此外，在以上RCT研究的納入標準方面，關節鏡手術類型大多是診斷性檢查、清理術、半月板部分切除、游離體取出、軟骨成形術等，極少納入交叉韌帶重建術等相對較復雜的治療性關節鏡手術，而后者隨著全民健身運動的普及其發病率逐年增加。相比較于診斷性關節鏡手術，治療性關節鏡手術需要更長的手術時間，可產生更多的局部創傷，從而可能增加VTE風險，然而這一類關節鏡手術的VTE風險及藥物預防的價值尚未得到充分的評估。

盡管膝關節鏡手術也存在VTE風險，但是目前尚無一個獲得充分驗證和廣泛認同的關于膝關節鏡術后VTE預防的指導性專家共識或行業指南。美國骨科醫師協會(the American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)[17]盡管推薦人工髖、膝關節置換術后藥物抗凝，但對于膝關節鏡術后則不推薦或者反對使用藥物預防。美國胸科醫師協會(the American college of chest physicians，ACCP)[18-19]不推薦在膝關節鏡術后常規使用藥物預防血栓，認為膝關節鏡手術在可活動的患者中是一個小手術。美國胸科醫師協會在骨科手術患者VTE防治臨床實踐指南第9版中建議對于膝關節鏡手術，除非患者既往有VTE病史，否則除了早期活動，沒有必要使用其他的血栓預防措施。法國麻醉學和重癥監護學會、心血管疾病教育和研究信托基金兩個協會組織[20]推薦對具有患者特異性風險因素的患者采取藥物抗凝。蘇格蘭院際指南網絡、巴西血管及血管外科醫學會均不推薦藥物預防[20]。捷克醫學會[21]對常規診斷性關節鏡手術不推薦藥物預防，但對于治療性膝關節鏡手術建議使用低分子肝素抗凝大于7 d，并建議對關節鏡重建前交叉韌帶手術使用低分子肝素預防持續3周。以上眾多指導原則差別很大，都強調了考慮患者實際情況，但其可操作性、指導性有限。雖然一些組織機構建議根據患者的特異性風險因素采取預防措施，但卻沒有進一步指明哪一個或者哪一組因素可以導致明顯的VTE風險從而值得藥物預防。例如，復雜的膝關節鏡手術被認為可以使患者處于VTE高風險狀態，但是上述指南沒能進一步準確定義哪些是復雜的膝關節鏡手術。

綜上所述，盡管人工髖、膝關節置換術圍術期VTE預防越來越獲得充分的重視并也已經取得了巨大的臨床收益，但是目前膝關節鏡手術的VTE風險尚未獲得骨科醫生正確的認識，在其發病率、風險因素、評估系統、預防策略等多方面尚有待進一步大樣本量RCT研究證實。因此，目前對于關節鏡手術患者的VTE預防，骨科醫師應該在術前對患者仔細評估、合理篩選，針對VTE高風險的患者采取恰當預防措施，使患者獲得最大的抗凝收益。