社區醫生應積極參與心臟疾病的康復工作

北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心（100025）張桂云 秦海 王冬

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（100020）那開憲

1 我國心臟康復的現狀

心臟康復發展在一些發達國家已有50多年歷史，經歷了由否定、質疑到普遍接受的過程。目前在歐美發達國家已經建立了較完善，而且系統的心臟康復體系，據文獻報道，在歐美國家心臟病患者出院后，幾乎一多半的心臟病患者都會在臨床康復醫生的指導下參加心臟康復治療。近30年來，我國心血管疾病患病率及其死亡率明顯升高，但是歐美等發達國家心血管疾病發病率及其死亡率明顯下降，均得益于這些國家的冠心病康復與二級預防。我們國家心臟康復盡管起步于20世紀80年代，但是面臨諸多問題，例如：康復僅局限于肢體康復，并未開展真正的心臟康復；心臟康復無醫保政策支持；學術界對心臟康復的理論和實踐缺乏了解，也不重視；沒有系統的心臟康復人才培訓和準入體系，人才匱乏、康復知識、技能和設備缺乏等等問題，導致我國心臟康復舉步維艱，進展緩慢 。相信隨著醫療衛生體制改革的進一步推進，我國的心臟康復將會蓬勃發展。

2 冠心病心臟康復的重要性

冠心病是嚴重危害人類身心健康的心血管常見疾病，對于冠心病的治療大體上可以分為藥物治療及心臟血運重建手術治療，如果冠狀動脈病變較為嚴重，患者缺血癥狀明顯，藥物治療效果不滿意，不得不采用心臟血運重建術治療。臨床實踐表明心臟血運重建術方法僅僅是針對血管狹窄病變局部進行處理，并未對血管狹窄的根本機制進行干預，僅僅是針對患者當時的臨床情況所采取的應對措施。當患者出院后，很難從醫院獲得足夠的術后康復相關教育及指導。鑒于患者年齡、受教育程度及對疾病的認識等諸多原因在出院后對醫囑的服從性差，不能有效控制疾病的危險因素，各種渠道接觸的“保健常識”“偽科學”及不良生活方式導致心血管疾病的治療達不到理想的效果，甚至會增加心血管不良事件的發生率。臨床實踐表明冠心病患者不論是做支架患者，還是心臟搭橋手術的患者，其中有近30%的患者不敢進行正?；顒?，近30%的患者不能夠正常工作，近40%的患者存在焦慮、抑郁。因此，患者出院后如何對患者進行后續的治療是十分必要的。大量研究證明血運重建術后（PCI/冠狀動脈旁路移植術）、心力衰竭患者及心臟瓣膜置換或修補術后的患者進行心臟康復均可獲益，心臟康復治療可以明顯改善穩定型心絞痛患者預后，降低PCI術后死亡率，改善急性心肌梗死患者心臟功能，改善慢性心衰患者心率變異性，并有效改善患者焦慮、抑郁癥狀。臨床研究表明心臟康復使心肌梗死后患者全因死亡率降低8%～37%、心血管死亡率降低7%～38%，使急性心肌梗死患者1年內猝死風險降低45%；心臟康復使老年住院冠心病患者5年病死率較非心臟康復老年住院冠心病患者減少21%～34%。同時，通過冠心病的二級預防改善生活方式，控制心血管疾病的各種危險因素，延緩動脈粥樣硬化進程，大大地降低了冠心病缺血事件的發生率、住院率及其死亡率。加拿大的注冊研究提示患者進行心臟康復后可以顯著降低血壓、血脂、肥胖等危險因素，改善患者的抑郁狀態，提高患者的運動耐量，提高生活質量。2014年歐洲冠狀動脈血運重建治療指南明確指出，所有冠心病患者均應改善形成良好的生活方式（包括：戒煙、規律的運動、健康飲食），所有住院或急性缺血事件后血運重建治療后患者應在日常生活中注意心臟康復治療，并提高對治療的依從性。

3 冠心病心臟康復的內涵

2013年中國康復學會心血管病康復委員會頒布《冠心病康復/二級預防中國專家共識》，明確心臟康復的具體內容包括：①生活方式的改變：主要包括指導患者戒煙、 合理飲食、科學的運動以及睡眠管理。②雙心健康：注重患者心臟功能康復和心理健康的恢復。③循證用藥：冠心病的康復必須建立在藥物治療的基礎上，根據指南規范用藥是心臟康復的重要組成部分。④生活質量的評估：生活質量的評估也是心臟康復的組成部分。冠心病康復的目的是提高患者生活質量，使患者盡可能恢復到正?；蛘呓咏５纳钯|量水平。⑤職業康復。這五項內容簡言之指的是心臟康復康復五大處方，即藥物處方（改善冠心病患者預后的重要措施是充分使用有循證證據的藥物）、運動處方（安全有效的運動能更加顯著提高患者的運動能力、改善癥狀和心功能）、營養處方（醫學營養治療、治療性生活方式改變經濟、簡單、有效、無副作用）、心理處方（含睡眠管理，重視精神心理因素，會使患者的治療依從性、臨床預后和生活質量明顯提高）、戒煙處方（戒煙可降低心血管疾病發病和死亡風險，具有優良的成本-效益比），實踐表明心臟康復五大處方能夠幫助患者身心達到最佳狀態，減少心臟事件再發和死亡風險，提高生活質量，早日回歸家庭和社會。這是心臟康復的最終目的，也是心臟康復的內涵。

4 社區醫院是心臟康復的主戰場

冠心病的治療決不能夠僅僅停留在臨床治療階段，重點應放在整個冠心病的病程上。目前冠心病心臟康復分3期：第I期(院內康復期)：為住院期的冠心病患者提供康復和預防服務。包括：患者早期病情評估、教育、運動康復及日常生活指導、出院計劃。此期時間較短，一般為7天左右。第Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）：一般在出院后1～6個月進行。Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續，也是Ⅲ期康復的基礎。Ⅱ期康復在患者評估、患者教育、日常活動指導等負面均有所進展，并增加了每周3～5次的中等強度運動。第Ⅲ期（院外長期康復）：此期關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。值得指出的是，循證藥物的應用應貫徹I期～Ⅲ期的始終。不難發現冠心病患者出院后康復治療均應在患者生活的所在地進行，也就是說在社區醫院進行，故社區醫院是心臟康復的主戰場。在社區醫院開展心臟康復治療，不僅可以大大減輕大醫院的醫療壓力，而且可以充分利用社區醫院的醫療資源為患者服務。社區醫院能夠更便捷地為心臟疾病患者開展心臟康復治療。

社區醫院不僅僅是心臟冠心病患者康復的主戰場，也是腦血管疾病患者、骨科患者術后康復的主戰場。從2008年開始，我們社區中心醫院在北京朝陽醫院骨科、神經內科、心臟內科專家指導下對骨科術后的患者、腦血管疾病急性期后患者進行康復治療，共收治2300余例。應用康復5大處方對這些患者進行康復治療，由于應用了這種綜合性的多靶點的治療給患者帶來了很多的受益，生活質量得到了較大提高。在這過程中我們也體會到康復治療的效果。

5 社區醫院心臟康復應具備的條件

社區醫院心臟康復的開展應由心臟康復團隊來完成，其團隊成員由心臟科醫生、康復科醫生、心理醫生及護理人員等共同組成。作為社區醫院要找專職的心臟科醫生比較困難，但是找去大醫院進修學習過的醫生還是較容易的，因為凡是去大醫院進修的醫生都要被安排到心臟內科學習。心臟康復設備應包括配備常規急救藥物的搶救車及輸液設備、心臟除顫儀、心臟遙測運動心電監護系統及運動訓練設備。由于條件及其資金的限制，我們以6分鐘步行試驗代替運動心肺儀，應用彈力帶代替抗阻運動設備。我們體會只要積極參與心臟康復的工作中去，邊學習邊實踐，從創造條件起步，一邊工作一邊完善康復設施，如果等待一切條件都到位再開展心臟康復工作，那么要開展心臟康復工作只能是紙上談兵。

6 我們在社區醫院進行冠心病心臟康復的初步體會

2015年8月～2016年12月我們在“安全”的前提下從低?；颊唛_始選擇8例社區住院的心肌梗塞患者，完成心臟的第II、第III期康復。首先對這些患者進行心臟康復評估：包括危險因素，心臟及其心功能檢測；采用6分鐘步行試驗進行心肺功能評估；嚴格應用心臟康復5個處方對患者進行康復治療。根據6分鐘步行試驗確定患者心率范圍85～100次/分，建議運動強度由小到大逐步增加，最終維持運動時心率在85～100次/分?？祻陀柧?次/周，每次60分鐘；熱身10分鐘，運動時給患者佩戴心電血氧監護設備，有氧鍛煉25分鐘，徒手力量訓練10分鐘，柔韌性練習等整理活動15分鐘?？祻陀柧毱陂g，訓練師教會患者安全有效的運動程序，了解安全運動度及自我感覺，學會熱身和放松技巧，了解及出現心血管意外事件的處理方法，養成規律的運動習慣，提高運動能力，減少心臟癥狀，方便患者回家安全地執行居家運動處方。通過康復訓練，這8個患者感受到了成效，體力及耐力增強了，對戰勝疾病的信心增強了，重新找回了自我，生活質量也得到了較大的提高。