整合醫學的臨床實踐—心血管疾病臨床整合治療的進展

田海軍，肖純凌，吳玉東

（沈陽醫學院整合醫學研究院，遼寧 沈陽 110034）

隨著人們生活水平的提高，國內的疾病譜也隨之發生改變，由建國初期的營養不良性疾病向目前的營養過剩性疾病轉變。現階段高血壓、糖尿病、心腦血管疾病呈高發態勢，國家心血管病中心《中國心血管病報告2017》指出，全國目前約有2．9億心血管病患者，心血管疾病現已成為威脅我國人民健康的首位疾病，心血管病死亡占居民疾病死亡構成的40%以上，高于其他疾病。多年來，雖然我國在心血管疾病的基礎研究、預防和治療領域上取得了巨大的進步，但心血管疾病的發病率和死亡率仍然呈現逐年遞增的態勢［1］。原因與臨床醫生只注重治療病癥，與疾病相關的其他因素被忽視，導致遠期療效不理想。心血管疾病的整合治療則可以有機地整合多方面的診療技術，加強多學科協作交流，共同提高診治疾病的能力，制定最佳治療方案，為心血管疾病患者解決病痛，提高生活質量，延長生命周期。

1 心血管領域發展狀況

心血管領域經歷了近300年的發展，尤其在近幾十年取得了長足的進步。20世紀初期，英國學者Mackenzie［2］第一個通過記錄動脈和靜脈波形評價心臟功能的狀態，發現心房顫動這一常見疾病，并應用洋地黃類藥物嘗試治療。他首次提出心臟病學的概念，并在倫敦醫院建立了首個心臟病專科病房。1929年，德國醫師Forssman提出了介入心臟病學。20世紀50年代，心臟外科的體外循環技術得到了普及［3］。2008年和2011年，胡盛壽［4］在亞洲胸心血管外科協會和美國心胸血管外科協會的會刊上發表述評，對內外科緊密結合治療心血管疾病的整合醫學理念進行全面闡述。

2 國內心血管疾病整合醫學發展現狀

美國以患者為中心的家庭醫療模式（Patient-Centered Medical Home，PCMH），提出相關專業團隊進行交叉整合，形成多學科治療團隊，醫療質量得到顯著提升，患者健康得到明顯改善，取得了良好的治療效果。

在我國，著名醫學專家樊代明院士率先提出“整合醫學”理念，為臨床多學科整合治療引領了方向。目前，國內很多醫院開始建立多學科整合協作的診治模式，其中專病醫院和專病中心的建設，就是整合醫學的有益探索。

著名心血管病專家胡大一［5］指出，不少科室單純依靠生物技術治療心血管疾病患者，而不關心患者心理，造成患者治療效果不佳。越來越多的學者開始關注心內科和心理科的有機整合，把醫學人文融入臨床，提倡雙心醫學、雙心門診、雙心查房和雙心服務。2006年開始，北京大學第一醫院建立了冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后隨訪門診和心力衰竭、心房顫動、心臟起搏器、高血壓亞專業隨訪門診，整合臨床醫生、護師、臨床藥劑師、健康管理人員等資源，共同參與管理患者，進行病情復查、電話隨訪、舉辦健康教育講座等，顯著提高了患者的信任度。在我國，很多醫院建立了“心臟中心”，成立了由心內科醫生、心外科醫生、介入科醫生和影像科醫生等組建的“心臟團隊”，將心內科、心外科資源予以整合，為患者制定最優化的診療流程和治療方案，體現了整合醫學的強大優勢，取得良好成效［6］。

3 沈陽醫學院附屬第二醫院心血管病整合醫學發展現狀

沈陽醫學院附屬第二醫院是以心血管科為優勢學科的三甲醫院，每年收治心血管疾病患者近1萬人次，病種涉及心血管疾病的所有領域。近年來，沈陽醫學院附屬第二醫院以患者為中心，在心血管疾病整合醫學領域做出許多嘗試，取得了顯著成效。

3．1 設立雙心門診 心內科是心理問題最多的科室之一，其表現主要有兩方面，一是由心臟病引起的心理問題，二是由心理問題引起的心臟病。一些完全沒有心臟疾病的人到心內科就診主訴其心悸、胸悶、氣短，可能是涉及到精神心理科疾病的問題；還有一些患者既有心臟疾病又有心理疾病，情緒一旦波動，就誘發心臟病。面對如此情況，心內科醫生面對巨大考驗，他們一般不了解精神心理的相關知識，即使有基本的精神衛生服務理念，也無精神衛生從業資格，故無法對此類患者進行有效的診斷和治療，導致診斷不清，貽誤病情。

雙心門診，即心內科醫生和心理科醫生在同一診室共同診治就診患者。雙心服務不僅依靠生物技術治療患者，而且要關心患者的心理健康。雙心門診為無器質性病變的患者大幅度減少了不必要的檢查和治療，節省醫療費用。同時，為心理原因誘發心臟疾病的患者，梳理病因、去除誘發因素。雙心服務需要花費更多的時間與患者溝通，促進醫患之間的了解，提升醫患之間的信任感，使醫患關系更加和諧。在雙心整合時，注重醫學人文和醫學臨床有效融合，加強心內科和精神衛生科的有機整合，解決器官病痛，平復心理情緒，祛除致病因素，疏導誘發因素，減少器質性心臟病的發病率，帶來了良好的社會效益。

3．2 創建心臟雜交手術室 長期以來，心血管疾病患者一直糾結于選擇在心內科或心外科治療的問題，心外科醫生突出搭橋手術的優勢，心內科醫生強調血管介入的益處。事實上，心內科、心外科的治療方案各有優劣。對于冠心病的患者來說，心外科搭橋手術療效好，但創傷重，還可能面臨血管閉塞的風險；心內科導管介入藥物支架，創傷小，但不適用鈣化血管。患者在選擇心內科或心外科的治療方案時，常常猶豫不決、無從抉擇，導致病情延誤，失去最佳治療時機。

沈陽醫學院附屬第二醫院打破學科壁壘，適時成立心臟雜交手術室。有效整合心內科、心外科和影像科，充分利用各科優勢，將心外科搭橋術、先心病矯治術和主動脈替換術等與心內科介入治療和影像學診斷等集中起來，多學科合作，取長補短。在心臟病雜交手術室進行雜交手術，開胸創口減小、心臟不停跳，手術時間縮短1/3。更重要的是患者一次性做完兩種手術，不需更換手術室，也不用經歷兩次麻醉，手術風險和術后并發癥大大降低，患者得到極大受益。

在心臟雜交手術室，各學科以患者為中心，體現了心血管疾病整合醫學的理念，加速各學科之間的交流融合，推動了醫學技術的創新發展。

3．3 成立國家級胸痛中心 “胸痛”是臨床上常見的癥狀，在疾病初期又難以有效確診，一旦出現急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺梗死等致命性胸痛時，致死率很高。對于這一情況，沈陽醫學院附屬第二醫院在沈陽市屬醫院中首家啟動國家級胸痛中心，主要針對致命性胸痛的診治，這意味著更多胸痛患者將借此享受更為專業、快速的救治醫療服務，縮短心肌梗死救治時間，盡早開通血管挽救心肌。

胸痛中心以醫院為依托，院前與沈陽市急救中心建立網絡連接，通過遠程實時傳輸系統，將監測指標實時傳輸到胸痛中心和心內科通信設備，實現“患者未到，信息先到”，實現院前快速診斷，從而縮短救治時間。胸痛中心與急救中心建立網絡體系后，患者一旦發病撥打120，當急救人員到達進行救治時，可將所采集到的信息直接傳送給胸痛中心的醫生。胸痛中心的醫生在得到患者心電圖和生命體征等信息后，會指導120醫生使用急救藥品，并組織院內醫生做好手術準備，患者到院后直接進入導管室實施介入治療，最大限度地降低致殘率、死亡率。

針對急性心肌梗死患者救治“黃金期”，胸痛中心整合多學科優勢，完善致命性胸痛就診的“綠色通道”，優化診療流程，極大地減少了胸痛患者確診時間及治療時間。胸痛中心的成立實現了從發病到血管開通救治的高速有效途徑，最大可能保障患者的生命安全。