眼科處方審核與調配過程中的體會與分析

王峻峰1， 于 淵

(1.山西省眼科醫院，山西 太原 030002；2.山西省人民醫院，山西 太原 030012)

藥物是眼科醫師治療眼部疾病的重要方法。眼科藥品有的吸收、分布、代謝和排除有其獨特的作用特點。因此，藥師如何保障眼科藥物的應用安全、促進眼科藥物的地合理使用是值得思考的一個問題，也是2018年7月10日國家衛健委發布的《醫療機構處方審核規范》的要求。本研究針對眼科專科特點，對藥品發放環節中需注意的問題進行分析和總結，為臨床醫師、藥師提供可借鑒的經驗。

1 處方審核

處方審核是整個藥品調配過程中最為核心的部分，對于眼科處方來講，在處方審核流程中需結合眼科臨床用藥特點，針對以下幾個方面進行重點審核。

1.1 了解過敏史

過敏反應又稱變態反應，是致敏患者對某種藥物的特殊反應。眼科許多常用藥物容易引起過敏反應，因此詢問患者的過敏史非常重要。

例如：碳酸酐酶抑制劑(carbonic anhydrase inhibitoes,CAIs)是眼科一種常用藥品，通過抑制睫狀體內的碳酸酐酶，使房水生成減少，從而降低眼壓。臨床常用的藥物有：乙酰唑胺、多佐胺、布林佐胺等。由于CAIs屬磺胺衍生物，因此對磺胺過敏患者禁用CAIs。復方樟柳堿是一種用于缺血性視網膜病變的藥物，在眼科處方出現機率較高。由于本藥含樟柳堿0.05%與普魯卡因2%，因此對于有普魯卡因過敏史的患者應禁用。

1.2 了解基礎疾病

眼疾患者不排除患有多種疾病，不能只關注眼科疾病，而忽略了藥品與其他疾病的關聯。在調配處方過程中，涉及某些特殊注意事項的藥品，應詢問患者疾病史，例如：有晶狀體摘除史的患者禁用腎上腺素和地匹福林滴眼治療青光眼，因易引發黃斑囊樣水腫；甲狀腺相關眼病(Grave’s疾病)患者用含去氧腎上腺素或腎上腺素的滴眼劑點眼可導致高血壓或其他心血管病。另外，糖尿病患者不得使用甘油作為高滲劑降低眼壓；加替沙星眼用制劑點眼則可能導致血糖異常也慎用于糖尿病患者。

1.3 了解聯合用藥

1.3.1 理化配伍問題 a)眼科臨床經常將前列地爾及銀杏葉提取物聯用以治療眼部血流及神經障礙性疾病。二者聯用時，在更換液體時輸液管內有白色絮狀懸浮物。有文獻證明，銀杏葉提取物與前列地爾在遇到生理鹽水時，會發生配伍禁忌[1]。b)眼局部用藥配伍禁忌，如：有機陽離子型藥(如生物堿鹽酸鹽或硫酸鹽等)不宜與堿性藥(如含硼砂制劑、中藥成分的清涼眼藥等)或有機陰離子藥(如磺胺嘧啶)同用。堿性藥物可以提高淚液pH值從而中和了生物堿而形成游離生物堿沉淀，對眼局部造成刺激。c)毛果蕓香堿不宜與含甲基纖維素類藥物(如某些人工淚液)同用，兩藥合用生成不溶性的白色結晶。d)含碘制劑如碘酊、普羅碘銨、胺肽碘等與水楊酸類聯用時，可使碘化物生成氫碘酸，氧化析出碘而增加對眼的刺激性。e)含多價金屬離子的眼藥如含硫酸鋅制劑、珍視明等與含四環素的眼膏、多黏菌素、谷胱甘肽、新霉素等眼藥合用時，可以生成不溶性絡合物。如必需合用則間隔15～20min為宜，合用時還應注意使用前后順序。

1.3.2 藥物相互作用問題 碳酸酐酶抑制劑目前有兩種劑型：口服劑與滴眼劑。在眼科處方中，很多醫師對于閉角型青光眼急性發作患者同時給予口服及局部碳酸酐酶抑制劑以期達到更好的效果。聯合使用這兩種劑型不但療效不會相加，反而可能會增加中毒的風險[2]。

另外，某些正在服用噻嗪類利尿劑治療高血壓的患者，如果再給予乙酰唑胺、甘露醇、異山梨醇等碳酸酐酶抑制劑或脫水劑降低眼壓，由于這幾類藥物均會造成電解質平衡失調，聯合應用可能加劇電解質紊亂。

2 不合理處方溝通與處理

當藥師認為處方存在用藥不合理時，處理要符合《醫療機機處方審核規范》的要求，應當告知醫師，請其確認或者重新開具處方，在此過程中，藥師需要和醫師之間溝通。溝通的態度和方式會影響患者對治療的信心和效果，也可能破壞患者對醫生的信任。所以不能簡單地向患者交待“這里醫生寫錯了，叫他改正”，更好的方法應該是先通知醫生，然后交待患者持處方到醫生處修改。

當醫師不認可藥師的審核結果時，如屬于嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的情況的，即使醫師已簽名確認也不能調配，應上報醫務科處理；一般用藥不適宜情況可以根據醫師簽名確認(即醫生負全責)的結果而給予調配。

3 患者健康教育

3.1 眼科藥品的給藥姿式

藥師針對初次或者對用法有明確疑惑的患者進行用藥指導。指導時，避免使用患者不易理解的專業用語。例如，滴眼液的用法：用拇指和中指倒置眼藥瓶，并這只手放在額頭來減少由手臂突然性晃動對眼睛造成的不經意的傷害?？臻e出的食指壓瓶底，擠出一滴來用藥。用另一只手的食指向下拉下瞼，或用拇指和食指捏起下瞼而形成陷凹?；颊邞撓蛏峡?，將藥物滴入陷凹內。

另外，通過鼻淚管阻塞方法可以降低藥物全身性吸收的量。淚點阻塞(給藥時和給藥后用手指輕壓眼內眥保持3～5 min)可以減少眼藥的不良反應發生并提高療效[3]。

對于某些具有特殊裝置的眼科制劑，如帶無氣泵裝置的滴眼液，藥師應當著重對患者講明使用方法及技巧。

3.2 眼科藥品的使用時間

眼科局部用藥同樣應符合時辰藥理學特點。眼的生理過程，如眼壓、房水流動和淚液pH等也呈晝夜節律性變化，從而影響滴眼劑的作用代謝并對全身的吸收產生影響。

前列腺素衍生物在眼科越來越普遍地用于治療青光眼，臨床常用制劑包括拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列素等。此類藥物滴眼后約3～4 h呈現降眼壓活性，8～12 h達降壓峰值。正常狀況下大多數人眼壓的波動規律是早晨會達到生理高峰，故此類藥物應選擇在晚間用藥(如晚上8點左右)，以保證早晨獲得理想的眼壓控制。

而另一類治療青光眼的藥物β受體阻滯劑的用法則有不同的特點：該類藥物降低眼壓的機理為抑制房水的生成。許多資料中的推薦使用頻次為每日2次，但有關研究表明，本類藥物抑制房水分泌的作用僅出現在患者白天活動時，推測這一時段體內產生大量的內源性腎上腺素，刺激房水產生。而入睡階段，房水生成減少近一半，此時應用本品對房水分泌無抑制作用。因此每日用藥1次，早晨滴藥更合理[4]。

3.3 眼局部用藥的頻率

眼局部用藥的目標是達到最好治療效果，針對眼疾病的判斷，用藥的方案一般是從單一藥物治療的最低濃度、最少次數開始。如果療效不滿意，則先合理增加次數，即在該藥允許的用藥頻率前提下適當增加給藥次數。

譬如，噻嗎洛爾等β受體阻滯劑滴眼次數最多只能每天2次，這個頻率已足夠阻斷眼部的β腎上腺素受體，超過2次，并不會有更強的降眼壓效果反而可能增加全身心血管和呼吸系統等的不良反應。前列腺素衍生物類滴眼液每天只需使用1次，如果超過1次不但不會增強療效，反而可能降低原來的降眼壓作用，這是因為高濃度的前列腺素衍生物會失去其受體的選擇性，使得其他前列腺素受體也興奮，從而激發炎癥，甚至引起眼壓上升。而毛果蕓香堿滴眼次數，最多可頻繁使用至10 min/次。

對于干眼患者在使用人工淚液時，過度頻繁給藥反而會破壞正常淚膜而加快淚液蒸發，所以一天給藥次數不宜超過6次。

4 討論

隨著現代科學技術的發展，越來越多的新技術、新材料應用于眼科藥物。眼科用藥與臨床其他學科用藥有相同的一面，但更多地卻是獨特之處。眼用制劑在眼內的吸收、分布、代謝、消除以及相互作用、不良反應均有異于其他專科用藥。藥師必須通過學習和不斷地實踐活動更新知識結構、完善知識儲備才能獲得審核工作的能力，才能更好的造福眼疾患者。