磁共振胰膽管成像檢查在腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的應用價值分析

(武警山西總隊醫院，山西 太原 030006)

腹部彩超具有操作簡便、價格低廉、短時間內即可得出結果等優勢，是目前膽囊結石的首選輔助檢查，它能夠準確診斷出膽囊內的結石，但其對膽總管結石尤其是膽總管下段結石的診斷率不高[1]。超聲顯示結石是強回聲團后伴聲影，其圖像顯示易受腸氣干擾，而膽總管結石位置較深，靠近胃和十二指腸，故超聲對膽總管結石敏感性低，特別是3 mm以下結石，容易漏診[2]。若僅通過B超來指導腹腔鏡膽囊切除術，很可能會造成部分膽總管結石的漏診漏治，從而加重患者的病痛及經濟負擔，也容易導致醫療糾紛。磁共振胰膽管成像(MRCP)是一項非損傷性檢查,利用重T2加權圖像不需插管造影就能清晰顯示膽道整體結構,是目前肝膽系檢查手段中常用手段之一，是目前對膽道疾病最準確、最直觀的檢查方法，文獻報道MRCP對膽總管結石診斷的準確率為83%～100%[3]，對膽囊結石合并膽管結石、膽道系統畸形患者的手術具有重要指導意義，也是術中有效避免膽道損傷的重要依據。近年來武警山西總隊醫院通過術前MRCP來排除膽總管結石、肝膽管變異及炎性狹窄、意外膽囊癌等合并癥,評估手術難度及制定合理方案以降低LC手術中轉率、減少手術后并發癥取得了顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2018年6月山西省武警總隊醫院腹腔鏡中心共收治膽囊結石患者4986例，術前均行腹部彩超確診為膽囊結石。隨機抽取1 000例患者術前選擇性行MRCP檢查，患者知情同意。1 000例膽囊結石患者，男417例，女583例，年齡18～82歲，平均(48.6±10.2)歲，發病時間2～14 d，病史2 h～30年。1 000例患者行腹部彩超均為膽囊結石，其中既往有膽絞痛病史者799例，急性發作者734例，化驗提示159例膽紅素增高。

1.2 方法

術前MRCP檢查明確單純膽囊結石患者，常規行LC。MRCP檢查提示膽總管結石者采用“兩鏡聯合”治療，根據膽總管結石的大小、數目及膽總管的擴張程度采取不同的手術方式[4-6]。對于結石數目≤3顆、結石直徑≤1.0 cm者，采用ERCP,術后常規放置鼻膽引流管，3～5 d后行 LC，LC術后經鼻膽管造影未發現膽總管殘留結石，可拔管出院；對于結石直徑≥1.1 cm者采用ERCP+EST+ENBD+LC；上述術式失敗者，采用LC+腹腔鏡膽總管切開探查取石術，術中行膽道鏡檢查確定肝內外膽管無結石殘留、無狹窄、十二指腸乳頭無水腫、Oddis括約肌收縮功能正常，則行膽總管一期縫合，若不符合上述條件，則行T管引流術。1 000例手術均順利完成，無一例膽管損傷。

2 結果

腹部彩超提示1 000例患者均為膽囊結石，其中單發結石251例、多發結石749例、膽總管上段結石12例、膽囊頸部結石嵌頓336例；MRCP提示1 000例患者均為膽囊結石，其中單發結石214例、多發結石786例、膽總管結石75例、膽囊頸部結石嵌頓378例、Mirizzi綜合征21例、膽囊管變異18例、膽總管狹窄15例。上述結果均在術中得到證實。

3 討論

B超一直以來作為膽石癥首選輔助檢查，是一種安全、簡便、經濟、快速的檢查方法，但隨著越來越多的臨床實踐發現B超對膽管結石及膽道系統解剖關系的確定有很大的局限性，由于腸道氣體干擾、膽總管下段位置較深等因素，膽總管結石及膽道系統疾病的B超診斷率僅為60%～90%不等。相比較于B超，MRCP具有十分明顯的優點，其安全無創傷、無需造影劑、無放射性、無任何并發癥、操作簡單使得患者順應性強，配合良好，既可提供膽道系統整體圖像以全面地展示膽道形態,又通過橫斷位上下追蹤顯示肝膽解剖結構及病變細節,且3DMRCP能夠365°旋轉，全方位多角度觀察病灶區域，其直觀效果不亞于直接胰膽管造影，為手術提供第一手影像資料。但任何一種檢查均有其局限性，MRCP的各種征象與疾病也不是絕對的一一對應關系，MRCP的原理為水成像，故膽汁為高信號影，當管腔內的充盈缺損被周圍膽汁完全包繞時會因膽汁的高信號影而掩蓋病變，降低檢出率，而且若膽管內有氣泡、絮狀物、息肉或膽管扭曲變異也會呈現出低信號影，造成假陽性的診斷。此外，MRCP檢查時間較長，需要配合好呼吸，這對于老年患者、重病患者及聾啞患者具有一定的困難性，易產生偽影。

通過對1 000例病例分析，本研究總結出以下幾點經驗：a)眾所周知，腹腔鏡下膽囊切除術的主要難點在于膽囊三角與周圍組織發生粘連，導致膽囊三角部位的解剖關系不清。而且急性炎癥期組織水腫嚴重，血管處于擴張狀態，易出血，影響手術視野從而影響操作。因此，在術前充分評估膽囊三角的解剖關系是保證手術成功的關鍵，正確的判斷能夠規避術中醫源性膽管損傷、降低手術風險、縮短手術時間、降低術后膽道綜合征的發生。b)由于不是所有膽總管結石患者都有典型的發熱、黃疸、腹痛三聯征，較多數患者臨床表現隱匿，若僅通過B超來確診，很有可能導致膽總管結石的漏診漏治,這將造成患者二次住院及術后醫療糾紛的主要問題，MRCP對膽總管結石的確診率為83%～100%，遠高于B超，故可大大避免這一狀況的發生。c)MRCP還能夠發現Mirizzi綜合征、先天性膽道系統變異，雖然這些情況較為少見，但是一旦術中出現，如果主刀醫師沒有豐富的臨床經驗及精湛的手術技巧，很容易損傷膽管。據報道,各種膽囊管匯入部位變異為5.0%～22.7%，術前MRCP檢查對肝內外膽管樹整體的清晰顯示能使術者提前了解肝膽管系統解剖結構及變異等情況, 減少術中誤損傷。d)MRCP能發現早期胰頭癌、膽管癌，對于這些疾病的早發現、早治療具有重大意義，能夠大大減輕患者的精神、心理及經濟負擔。

總之, 腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP檢查可充分了解膽管內是否有結石及膽道系統是否存在解剖變異，對治療方案的制定、手術方式的選擇、手術風險的規避、手術時間的縮短及預后有十分重要的臨床指導意義。