針對性護理在分站式雜交手術治療冠狀動脈多支病變患者中效果探討

(三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

對冠心病多支病變患者，單獨采用常用的冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypassgrafting，CABG)或經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療方法未能取得令人滿意的治療效果[1]。近年來提出將兩者相結合的雜交手術方式，分站式雜交(Hybrid)手術是指將小切口冠狀動脈旁路移植術(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)與PCI相結合的治療術，該手術方法可減少手術傷害以及提高治療成功率[2]。三門峽市中心醫院自2014年開展分站式雜交手術治療冠心病多支病變并采取了針對性護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中心醫院2014年4月～2016年4月收治并執行分站式冠脈雜交手術的患者28例，其中男15例，女13例；年齡48～75歲，平均(62.48±5.27)歲；合并高血壓16例、腎功能不全5例、高血脂4例、糖尿病13例、陳舊性心肌梗死4例。術前冠狀動脈造影結果顯示2支病變15例(其中右冠狀動脈+前降支6例、回旋支+前降支9例)，3支病變(前降支+回旋支+右冠狀動脈)13例。納入標準：符合冠心病多支病變診斷標準，并經造影確診；行分站式冠脈雜交手術治療。排除標準：合并其他嚴重致死性病或急危重癥患者；合并其他內臟嚴重疾病者；臨床資料不全患者。

1.2 方法

科室護理人員進行集體學習和討論，對于該手術過程和患者特點進行學習和分析，并在常規護理要求中挖掘護理難點和重點，最終形成針對性護理內容及護理標準，全體人員經過培訓后實施，護士長及高年資護士監督護理工作的實施并按時反饋，強化工作流程的有效執行。具體措施如下：

1.2.1 心理護理 制定術前訪視單，結合患者年齡、性格、情緒狀態對其評估，向患者及家屬耐心細致地講解冠心病多支病變雜交手術的知識以及其安全性和先進性，通過知識講解降低患者不必要的緊張情緒，對老年患者及理解力差的患者，采用更為通俗的語言；對焦慮情緒嚴重的患者，強化心理護理，向其介紹本院以往成功案例增強其信心。

1.2.2 PCI護理 a)術前完善心電圖、凝血酶原時間等必要檢查。術前告知患者手術流程以及術中注意事項，囑患者術中應與醫生配合，遵醫囑屏氣及咳嗽，以使導絲能夠順利通過。囑患者訓練在床上大小便，術前4h禁食水。b)術后密切觀察患者生命體征的變化。告知患者12h穿刺肢體保持伸直狀態，密切觀察穿刺處，以防止穿刺部位出血及血腫，同時觀察穿刺點遠端肢體皮膚是否有缺血情況，有異常隨時通知醫生。囑患者多飲水，有利于造影劑的排出。囑患者床上大小便，對于不能自主小便的患者應遵醫囑進行導尿。

1.2.3 MIDCAB護理 a)術前準備：除常規手術前準備外還指導患者進行深呼吸、腹式呼吸以及如何有效咳嗽訓練；監測患者血壓，使其控制在正常范圍；遵醫囑正確使用抗凝藥。b)術后循環系統監測：術后及時進行生命體征監測，尤其注意心率、心律以及血氧飽和度等的變化，發現異常及時告知醫生采取措施。心房顫動是術后24h最常見的心率失常，其發生往往會導致患者監護病房滯留時間增長、醫療費用增加，術后應嚴密觀察患者心電圖的變化，以警惕心肌梗死、心肌缺血以及嚴重心率失常的發生。c)呼吸系統監測：根據患者體重、血氣分析、肺功能等選擇吸氧濃度、潮氣量、呼氣末正壓、吸呼比等，并密切監測患者呼吸頻率、血氧飽和度、潮氣量、皮膚黏膜顏色等，隨時調整呼吸機參數。氣管插管拔出后鼓勵患者正確咳嗽排痰，必要時護士幫助患者拍背以促進其排痰；對肢體活動能力較好的患者，可盡早適當安排肢體鍛煉。d)引流管的護理：由于術前抗凝藥物的使用，患者易出出血，術后應密切觀察胸腔引流的情況，每隔30min擠壓一次引流管，以保證引流管暢通，并及時記錄引流量、引流液的性狀和顏色等。e)抗凝治療的護理：術后密切監測凝血常規及血常規，觀察PCI穿刺點以及其他部位有無血腫、出血等。

1.2.4 并發癥護理 根據患者情況，預測可能發生的并發癥，并采取預防措施；密切關注患者各項監測數據，提前備好可能需要的藥物或設備；出現并發癥及時采取治療措施。

1.2.5 出院指導 患者出院時，護理人員向其講解用藥、鍛煉及其他注意事項。囑咐患者出院后1、3、6個月門診復診，1年后可進行血管造影檢查了解心臟血管具體情況。可采用口頭叮囑、發放宣傳圖冊等方式。且定期電話隨訪，對老年患者及理解力差的患者，需增加隨訪次數。

1.3 觀察指標

a)呼吸機使用時間、重癥監護室停留時間、術后胸腔引流量、住院時間；b)并發癥發生情況，包括心肌梗死、腦梗死、呼吸衰竭、傷口感染；c)護理工作滿意度(讓患者對護理工作進行評價，包括十分滿意、滿意、不滿意3個標準，總滿意度為十分滿意與基本滿意所占人數比例)。

2 結果

28例患者手術均獲成功，術后 10 h 內均順利拔除氣管內插管，呼吸機使用時間(8.5±3.9)h，重癥監護室停留時間(21.9±5.1)h，術后胸腔引流量(496±185)ml，住院時間(9±2)d。隨訪6個月無1例患者出現冠狀動脈再次狹窄，生命體征正常。

并發癥發生情況：術后隨訪除有1例(發生率為3.57%)發生傷口感染，其余患者均未發生心肌梗死、腦梗死、呼吸衰竭等手術并發癥。

患者對護理工作的滿意度：調查結果顯示患者對護理工作十分滿意19例、基本滿意7例、不滿意2例，總體滿意度為92.86%。

3 討論

雜交手術是英國學者Angelini 在1996年提出的心臟外科手術概念，其聯合了PCI及MIDCAB的優勢，可對冠心病多支病變起到良好的治療效果[1]。但雜交手術室成本較高，我國絕大部分醫院無法實現配備，因此分站式雜交手術得到廣泛應用，即將手術分兩期進行，而且其具有切口小、避免體外循環、手術時間短、病死率低、感染率低、手術并發癥少、神經系統損害輕等優點[2]。

分站式雜交手術的護理直接關系到患者術后恢復速度、術后并發癥的發生以及患者對醫務人員工作的滿意度行[3,4]。實施針對性護理，心理干預可減輕患者的不良情緒，使其積極配合護理；體位及引流干預可有效提高患者的舒適度，利于術后康復；在出院時對患者進行出院指導，對提高其自我防護意識、養成良好的生活習慣均有幫助。本次回顧性分析結果顯示，通過醫生的精心手術以及護理人員的精心護理，2014年以來實施的28例分站式雜交手術均取得了成功，術后呼吸機使用時間、重癥監護室停留時間、住院時間等均較短，術后并發癥發生率(3.57%)較低，患者對醫護工作滿意度(92.86%)也較高。本次研究中的護理措施主要在醫院進行，對患者的近期觀察及護理取得一定的效果,但遠期生活質量研究未能開展，加之本次研究的患者數量較少，未來應在研究的的深度和廣度方面再進行進一步研究、探討。

總之，隨著分站式雜交技術在冠心病多支病變患者中的廣泛應用，對于分站式手術患者的專科護理也越來越被醫護人員重視，圍手術期的?？谱o理是手術成功的重要保證。本研究在分站式雜交手術護理中所取得的經驗，值得同行借鑒。