黃芪注射液對慢性腎臟病患者對比劑暴露后腎功能的影響

漆映輝，喬 誠，劉 晨，王小玉，張善寶，杜美蓮，劉文文，曲曉璐

(上海市浦東新區浦南醫院腎臟內科，上海 200125)

對比劑廣泛應用于現代影像學和介入診治手術，由碘對比劑引起的急性腎損害即為對比劑腎病(CIN)[1]，現階段，對比劑腎病已成為誘發腎衰竭的第三大病因[2]。慢性腎臟病是CIN的高危因素，但慢性腎臟病患者常因各種原因需接受造影檢查，這部分患者的CIN的預防顯得尤其關鍵，而目前尚無確切的預防手段。本研究觀察黃芪注射液在慢性腎臟病患者對比劑暴露中的防治作用，報告如下。

1 臨床資料

選取2015年1月至2017年7月在上海市浦東新區浦南醫院住院行各種造影檢查的慢性腎臟病患者80例，其中男47例，女33例。按隨機數字表法分為黃芪注射液治療組(治療組)40例和生理鹽水對照組(對照組)40例。入選標準：接受造影的慢性腎臟病3期的住院患者(eGFR30-60 mL·min-1·1.73 m-2)；年齡<70歲；非糖尿病患者；2周內未使用造影劑；使用等滲非離子型碘造影劑；造影劑總量不超過100 mL；觀察期間未使用腎毒性藥物；觀察期間患者無感染、低血壓、嚴重肝功能異常等伴發疾病；無黃芪注射液使用禁忌者且自愿參與本試驗，并配合完成相關的數據收集和健康調查。排除標準：對黃芪注射液過敏體質者；合并有嚴重的感染、心功能不全、水電解質紊亂表現等疾病；合并有甲狀腺機能亢進和嚴重肝臟疾病及髓性白血病患者，有可能無法完成本研究全過程的患者。2組患者的性別、年齡、基礎尿蛋白量、基礎血肌酐、血漿白蛋白和腎小球濾過率(eGFR)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線水平的比較 ±s

eGFR：根據CKD-EPI公式估算的腎小球濾過率。

2 方法

2.1 用藥方法

對比劑采用低滲的非離子型對比劑碘海醇，劑量參照碘海醇在不同造影目的中的使用劑量，最大不超過100 mL。從造影前6 h至造影后12 h,采用黃芪注射液(藥物配比為40 mL黃芪注射液配500 mL的生理鹽水)以0.5 mL·h-1·kg-1的速度靜脈滴注，對照組則以0.5 mL·h-1·kg-1速度靜脈滴注生理鹽水。

2.2 標本收集方法

2組患者術前、術后3 d、術后7 d空腹抽血查肌酐的含量，并統計CIN的發病率。

2.3 CIN的診斷標準

在排除其他病因的前提下，血管內注射碘造影劑后3 d內腎功能發生損害，血清Scr水平升高0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或比基礎值升高25%[1]。

2.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組患者的血肌酐濃度變化的比較

造影前2組患者基線肌酐水平差異無統計學意義(P>0.05)。造影后3、7 d，2組血肌酐水平差異無統計學意義(P>0.05)，與基線水平的差值治療組明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者血肌酐濃度變化的比較 ±s,c/(μmol·L-1)

3.2 2組患者CIN發病率的比較

造影劑暴露后3、7 d，2組CIN發病率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者CIN發病率的比較

4 討論

CIN是靜脈或動脈注射對比劑后發生的急性腎功能損害。臨床上CIN尚無統一的診斷標準，歐洲泌尿生殖學會(ESUR)提出的標準得到廣泛認可：在排除其他病因的前提下，血管內注射碘造影劑后3 d內腎功能發生損害，血清肌酐水平升高0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或比基礎值升高25%[1]。近年來，隨著診療技術的發展，特別是心血管病介入診療飛速發展，CIN的發生數量增加，目前CIN已成為繼手術和休克之后，院內獲得性急性腎功能衰竭的第3位病因。CIN不僅延長患者的住院時間，增加住院費用，還增加患者近期死亡率，而且影響患者的遠期預后[2]。慢性腎臟病是CIN的首要危險因素，在慢性腎臟病人群中，尤其是與多種危險因素并存時，如合并糖尿病、慢性心力衰竭、高齡及合用腎毒性藥物等，造影劑暴露后CIN的發生率可達25%[3]。慢性腎臟病在對比劑暴露中CIN的風險更大，防范對比劑暴露時腎損傷的發生，對慢性腎臟病患者顯得尤其重要。

CIN的發病機制由多種因素參與，機制較復雜：造影劑進入血管后，由于血漿滲透壓的改變，血管出現先短暫擴張后長時間收縮的改變，腎臟髓質出現缺血性損傷；缺血缺氧后誘發氧化應激造成的腎小管直接或間接的損傷；造影劑經腎臟排泄后，增加尿酸鹽和草酸鹽結晶的形成，結晶堵塞小管，加重小管的損傷[4]。

典型的CIN常于造影后1～2 d血肌酐升高，3～5 d達高峰，7～10 d恢復至造影前水平[5]。本研究觀察的結果相符，造影后3 d血肌酐治療組為(89.49±23.76)μmol·L-1，對照組為(95.72±21.38)μmol·L-1；造影后7 d血肌酐治療組為(85.24±15.17)μmol·L-1，對照組為(90.12±19.43)μmol·L-1，2組患者造影后7 d血肌酐較造影后3 d均有所回落。

對比劑腎損傷目前無療效確切的預防方法，多采用造影前的水化，但對老年心功能不全的慢性腎臟病患者，大劑量水化可能會加重水鈉潴留及心臟負荷；其他如N-乙酰半胱氨酸(NAC)、他叮類藥物、鈣離子拮抗劑及血管緊張素受體拮抗劑、茶堿等的效果，目前仍有爭議。近年有研究[6]表明，丹參、大黃、川芎等，可通過抗氧化、保護血紅素氧合酶1(HO-1)功能抑制腎臟局部內皮素系統，抑制Caspase-3表達而拮抗腎小管上皮細胞凋亡，減少CIN的發生。

本研究結果顯示：應用造影劑后3 d和7 d血肌酐升高的幅度，用黃芪注射液預防的治療組較對照組明顯降低，說明黃芪注射液在預防對比劑腎損傷方面有一定的作用。這可能和黃芪注射液能改善慢性腎臟病患者血液高凝狀態、降低血漿內皮素水平及具有抗氧化和抗炎癥作用有關，黃芪注射液可對抗腎缺血缺氧損傷[7-8]。

雖然本研究未觀察到治療組在降低CIN發病率方面有明顯優勢，但肌酐的上升幅度小于對照組，反映黃芪注射液在對比劑暴露時有一定的腎臟保護作用，其作用的強度及機制還需要進一步深入的研究。