年齡對冠心病合并2型糖尿病患者經皮冠狀動脈介入治療預后的影響

焦云娣，于彤彤，王卓，孫志軍，孫兆青

(1中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110022；2撫順市中心醫院)

目前，我國心血管病患病率及病死率仍處于上升階段[1]。冠心病中有較高比例患者合并2型糖尿病，該部分人群的心絞痛發生率、近期及遠期病死率明顯升高[2,3]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠心病的重要治療方法。隨著人均壽命的增長，行PCI治療的高齡患者逐年增多。目前，PCI治療對高齡冠心病合并2型糖尿病患者預后的影響尚未明確，高齡患者在治療策略的選擇上缺少循證醫學證據。因此本研究觀察了年齡對PCI術后冠心病合并2型糖尿病患者預后的影響，為該類人群臨床治療及預后判斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入2010年1月～2014年3月就診于中國醫科大學附屬盛京醫院行PCI治療的冠心病合并2型糖尿病患者705例，根據入院年齡將患者分為青年(年齡18～59歲)、老年(年齡60～74歲)、高齡(年齡≥75歲)者。2型糖尿病定義為患者有糖尿病癥狀，且隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，或口服糖耐量試驗的餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(至少測量2次)，或正在進行降糖治療。排除標準：冠狀動脈靶血管介入治療失敗者；1型糖尿病者；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤，預期壽命小于1年者。

1.2 資料收集方法 采集所有患者入院后臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、入院診斷[不穩定型心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)]、實驗室指標[包括FBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C反應蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]，出院后長期用藥[包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、胰島素]，冠脈病變特點，置入支架情況，并統計冠脈Gensini評分。

1.3 隨訪方法 以患者出院為隨訪時間起點，出院后進行電話、門診或住院訪視，終點事件為全因死亡及主要心血管不良事件(心源性死亡、非計劃再次血運重建、非致死性心肌梗死)，隨訪截止時間為2015年4月1日。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素、多因素COX回歸模型分析年齡與臨床終點事件的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡患者基本資料比較 705例患者中青年282例(40%)、老年316例(44.8%)、高齡107例(15.2%)。高齡者中男性患者比例、既往吸煙史、使用胰島素比例較青年、老年者低，既往合并高血壓史、Scr水平較青年、老年者高(P均<0.05)，三者TG水平比較P<0.05，其他一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 不同年齡患者冠脈病變特點、置入支架情況、冠脈Gensini評分比較 青年者冠脈單支血管病變比例高于老年、高齡者，高齡者雙支病變比例較高，老年者冠脈中重度鈣化比例高于青年、高齡者(P均<0.01)，三者慢性閉塞病變、分支病變、左主干病變、冠脈Gensini評分及置入支架個數及長度比較差異無統計學意義，見表2。

2.3 不同年齡患者預后情況比較 隨訪時間為12～61個月，平均31個月，不同年齡患者術后全因死亡、心源性死亡、非計劃再次血運重建及非致死性心肌梗死發生情況比較差異無統計學意義，見表3。

2.4 年齡與患者預后的關系 以青年為對照，單因素及多因素分析均表明年齡與全因死亡及主要心血管不良事件無明顯相關，年齡不是冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后長期心血管不良事件的預測因素，見表4。

3 討論

在進行血運重建的冠心病患者中15%～20%的患者合并糖尿病，糖尿病患者具有更高的心血管疾病風險。Booth等[4]通過對加拿大安大略省大樣本成人居民的回顧性研究發現，糖尿病患者較非糖尿病患者提前15年進入心血管疾病高風險狀態。合并糖尿病的冠心病患者其遠期病死率、主要心血管不良事件的發生率明顯高于非糖尿病患者[5]。也有研究[6]表明，糖尿病對臨床心絞痛癥狀的發生無明顯影響，但冠心病合并糖尿病患者傾向于需要更多的藥物治療。冠心病合并糖尿病患者的心血管疾病進展機制復雜，該類人群有更高的斑塊負荷、動脈粥樣化體積和相對狹窄的冠脈血管直徑[7]。

合并糖尿病的冠心病高齡患者屬特殊人群，冠脈病變存在其特殊性，多數患者冠脈病變嚴重，存在多支病變、復雜病變、彌漫病變、嚴重鈣化、側支循環差等特點[8]。在接受PCI治療的患者中，高齡冠心病患者比例逐年增加，75歲以上者超過20%[9]。年齡是PCI患者院內死亡及發生心血管不良事件的有力預測因素[10]。Wang等[11]對471 006例接受PCI治療的美國冠心病患者進行研究發現，2004～2008年，85歲以上接受擇期PCI治療的患者比例由7%上升至9%，行急診PCI的比例由10%上升至13%，且該類高齡患者冠脈多支病變比例較高，遠期病死率、心梗再住院率、出血風險較其他年齡組高，但再次血運重建比率最低。Nammas等[12]隨訪了827例接受早期PCI治療的ACS患者，發現大于65歲組發生心源性死亡及非致死性心肌梗死概率明顯高于65歲以下組(5.3% vs 1.5%，9.7% vs 4.5%)，且糖尿病是65歲以上組發生心血管不良事件的獨立預測因素。但是，也有研究[13]表明，高齡并非冠心病PCI術后患者院內死亡的獨立風險因素。Sappr等[14]對126例85歲以上行急診PCI治療的STEMI患者進行隨訪發現，年齡超過90歲、合并糖尿病、嚴重的左心室收縮功能障礙及需要使用主動脈內球囊反搏這些因素與短期的院內死亡明顯相關，慢性腎功能不全及高出血風險與遠期全因死亡相關，而年齡與遠期全因死亡無明顯相關性，這可能提示高齡STEMI患者行PCI治療遠期預后相對較好。另外，Farhan等[15]將17 154例PCI患者依據性別及有無糖尿病分為四組，隨訪術后1年的死亡及心肌梗死發生率，發現合并糖尿病的女性患者具有最高的心血管不良事件發生率，提示性別及糖尿病對該類患者預后存在影響。

表1 不同年齡患者基本資料比較[例/M(P25，P75)]

表2 不同年齡患者冠脈病變特點、置入支架情況、冠脈Gensini評分比較[例/M(P25，P75)]

表3 不同年齡患者預后情況比較(例)

表4 年齡對患者預后的COX回歸分析

注：模型1分析變量包括年齡、性別；模型2分析變量包括模型1及表1、2中所列其他臨床變量。

隨著冠心病介入治療器械及技術的飛速發展，年齡對PCI治療的限制越來越小，且對于高齡ACS患者，PCI治療是獲益的[16]。另外，高齡患者使用藥物涂層支架較金屬裸支架相比可減少病死率及心肌梗死再住院率[11]。在本研究中，大于75歲的高齡患者占PCI患者總數的15.2%，高齡患者冠狀動脈雙支病變比例較高，PCI術后長期心血管不良事件發生率較青年及老年者無明顯增加，提示年齡并不是冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后心血管不良事件的預測因素，這可能與冠脈器械的不斷改進、臨床介入醫生技術的不斷完善及術后規范的藥物治療相關，提示高齡冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后遠期預后良好。

綜上可見，年齡并不增加冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后心血管不良事件的發生率，高齡患者遠期預后與其他低齡患者較一致，表明通過嚴格遵循冠脈治療適應證，實施合理化的手術及術后治療，對該類人群實施PCI治療是相對安全有效的。

[1] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2016》概要[J].中國循環雜志,2017,32(6):521-530.

[2] Stolker JM, Sun D, Conaway DG, et al. Importance of measuring glycosylated hemoglobin in patients with myocardial infarction and known diabetes mellitus[J]. Am J Cardiol, 2010,105(8):1090-1094.

[3] Arnold SV, Spertus JA, Lipska KJ, et al. Association between diabetes mellitus and angina after acute myocardial infarction: analysis of the TRIUMPH prospective cohort study[J]. Eur J Prev Cardiol, 2015,22(6):779-787.

[4] Booth GL, Kapral MK, Fung K, et al. Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study[J]. Lancet, 2006,368(9529):29-36.

[5] Anselmino M, Bartnik M, Malmberg K, et al. Management of coronary artery disease in patients with and without diabetes mellitus. Acute management reasonable but secondary prevention unacceptably poor: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart[J]. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2007,14(1):28-36.

[6] Grodzinsky A, Kosiborod M, Tang F, et al. Residual angina after elective percutaneous coronary intervention in patients with diabetes mellitus[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2017,10(9):e003553.

[7] Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, et al. Atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure in type 2diabetes-mechanisms, management, and clinical considerations[J]. Circulation, 2016,133(24):2459-2502.

[8] Cockburn J, Hildick-Smith D, Trivedi U, et al. Coronary revascularisation in the elderly[J]. Heart, 2017,103(4):316-324.

[9] Wang TY, Gutierrez A, Peterson ED. Percutaneous coronary intervention in the elderly[J]. Nat Rev Cardiol, 2011,8(2):79-90.

[10] Feldman DN, Gade CL, Slotwiner AJ, et al. Comparison of outcomes of percutaneous coronary interventions in patients of three age groups (<60, 60 to 80, and >80 years) (from the New York State Angioplasty Registry)[J]. Am J Cardiol, 2006,98(10):1334-1339.

[11] Wang TY, Masoudi FA, Messenger JC, et al. Percutaneous coronary intervention and drug-eluting stent use among patients ≥85 years of age in the United States[J]. J Am Coll Cardiol, 2012,59(2):105-112.

[12] Nammas W, de Belder A, Niemela M, et al. Long-term clinical outcome of elderly patients with acute coronary syndrome treated with early percutaneous coronary intervention: Insights from the BASE ACS randomized controlled trial: Bioactive versus everolimus-eluting stents in elderly patients[J]. Eur J Intern Med, 2016,37:43-48.

[13] Dynina O, Vakili BA, Slater JN, et al. In-hospital outcomes of contemporary percutaneous coronary interventions in the very elderly[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2003, 58(3):351-357.

[14] Sappa R, Grillo MT, Cinquetti M, et al. Short and long-term outcome in very old patients with ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention[J]. Int J Cardiol, 2017,249:112-118.

[15] Farhan S, Baber U, Vogel B, et al. Impact of diabetes mellitus on ischemic events in men and women after percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol, 2017,119(8):1166-1172.

[16] Yudi MB, Hamilton G, Farouque O, et al. Trends and impact of door-to-balloon time on clinical outcomes in patients aged <75, 75 to 84, and ≥85 years with ST-elevation myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2017,120(8):1245-1253.