維生素A攝入量與燃煤型氟中毒的關系

楊勝，羅明江，陶娜，張元梅，趙訓，劉俊

(1 遵義醫學院預防醫學實驗室，貴州遵義 563006；2 貴州省預防醫學實驗教學示范中心；3 遵義醫學院附屬醫院；4 織金縣疾病預防控制中心)

貴州省是中國燃煤型氟中毒最嚴重的省份，貴州43%的區縣是燃煤型氟病區，1 900萬人居住在燃煤型氟中毒病區，有1 000萬人患氟斑牙，95萬人患氟骨癥。政府通過改良爐灶和宣傳教育使得當地居民氟中毒得到一定的改善，但2016年李岑等[1]在貴陽739個村中調查發現，有47個村氟斑牙發病率超過30%。因此，貴州省地方性氟中毒防治仍需繼續努力，需要探索其他途徑綜合預防燃煤型氟中毒。既往研究表明，營養因素在氟中毒發生中起著重要作用。蛋白質、維生素D[2]、鈣[3]等營養素對燃煤型氟中毒有減輕作用，但關于膳食維生素A(VA)對燃煤型氟中毒影響的報告較少，以動物實驗和描述性研究較多，而且研究[4～6]結果尚不一致。本研究通過1∶1性別與年齡匹配的病例對照研究，探討膳食VA攝入量與燃煤型氟中毒的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7～8月，在氟中毒最嚴重的貴州省織金縣招募200例成人燃煤型氟中毒患者，同時按性別和年齡(±3歲)1∶1匹配在上述地區招募200例無氟中毒且無骨科相關疾病、居住時間超過5年的成人作為對照。納入標準：氟斑牙診斷按照WS/T208-2001氟斑牙臨床診斷標準，氟骨癥由專科醫生根據Deans分度診斷，再進一步結合被調查者的臨床癥狀和體征判斷其是否患有氟骨癥，綜合氟斑牙和氟骨癥的診斷判斷是否氟中毒。病例和對照均排除各種病理性骨折、高能量(暴力性)骨折(如車禍、跌倒及其他暴力所致)以及齲齒等牙齒有關的疾病患者；同時也排除腫瘤、糖尿病、肝硬化等引起膳食習慣改變的慢性病及認知或精神異常者。本研究獲遵義醫學院學院倫理委員會倫理同意書，研究對象接受調查前均簽署知情同意書。

1.2 調查內容和方法

1.2.1 一般特征 所有調查員經過培訓后，對參與者采用面對面訪談的形式進行問卷調查。收集的信息包括：性別、年齡、文化程度、經濟收入、尿氟水平、婚姻狀況、吸煙、被動吸煙、飲茶、飲酒、是否使用改良爐灶、使用燃料類型、是否使用煤火燒烤食物及玉米辣椒食用前是否淘洗等。其中飲酒定義為每周至少1次飲酒并且連續≥6個月。被動吸煙定義為過去1年中對象于室內，身邊吸煙者平均每日1支或經歷5 min以上。吸煙定義為過去1年中累積吸5包煙以上。飲茶定義為每周至少泡2次茶。

1.2.2 膳食VA攝入量 采用75條目的定量食物頻數問卷(FFQ)調查參與者過去1年的膳食攝入情況。面對面詢問每個條目中食物食用頻率(未吃或每年、每月、每周或每日的次數)和每次食用量。為了幫助參與者判斷食用量，提供了食物和部分大小的照片作為視覺輔助。根據中國食物成分表(第2版)，計算研究對象的能量攝入量和各營養素攝入量，食物攝入量每天以克為單位轉為每日攝入量。VA主要來源動物和植物，包括肉類、視黃醇、β胡蘿卜素和其他的胡蘿卜素。

1.3 尿氟水平 收集每名研究對象尿液10 mL，用HQ40d Portable Meter(Hach, USA)離子選擇電極來檢測尿氟水平。1 mL尿液與24 mL去離子水混合，加入1包氟化物調節緩沖粉，然后用測得的值通過相應的比例算出每例研究對象的尿氟水平。尿氟的變異系數是2.29%。根據WS/T 256-2005要求，正常尿氟值低于1.6 mg/L。

1.4 統計學方法 采用epidata3.0軟件將問卷雙錄入并核對數據。采用SPSS18.0軟件進行統計處理。膳食營養攝入量參考營養流行病學第一版[7]用能量殘差法進行校正，能量殘差法校正前為了使能量近似正態分布，將每日能量攝入進行對數變換。因膳食營養素攝入量一般為偏態，采用計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。將VA攝入量大小進行排序后進行四等分，分為第一、二、三、四等分。采用單因素和多因素條件logistic回歸分析膳食VA攝入量和燃煤型氟中毒的關系。以第一等分為參照，計算其他各等分的比值比(OR)及其95%置信區間(95%CI)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有無氟中毒者一般特征、VA攝入量、尿氟水平比較 氟中毒者200例，其中男88例、女122例，年齡(49.59±13.36)歲；無氟中毒者男88例、女122例，年齡(49.75±13.34)歲；兩者性別、年齡比較差異無統計學意義。有無氟中毒者一般特征、膳食膳食VA攝入量、尿氟水平比較見表1。

2.2 膳食VA攝入量與燃煤型氟中毒的關系 男性第一、二、三、四等分能量校正后膳食VA的攝入量分別為406、677、999、1 838 μgRE/d，女性分別為324、561、868、1 632 μgRE/d。第一、二、三、四等分中氟中毒者分別為73、51、50、26例，無氟中毒者分別為48、51、52、49例。

在第一個模型中，未納入任何混雜因素，單因素logistic回歸分析表明VA攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負相關(P-trend<0.001)。與第一等分相比，第二等分OR=0.48、95%CI：0.26～0.90、P<0.05，第三等分OR=0.46、95%CI：0.24～0.88、P<0.05，第四等分OR=0.21、95%CI：0.09～0.46、P<0.01。

表1 有無氟中毒者一般特征、VA攝入量、尿氟水平比較[例/M(P25,P75)]

第二個模型納入總能量、婚姻狀況、人均月收入、文化程度、吸煙、被動吸煙、飲茶、飲酒進行校正，VA攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負相關關系有減弱趨勢但仍然存在(P-trend=0.003)。與第一等分相比，第二等分OR=0.46、95%CI：0.24～0.91、P<0.05，第三等分OR=0.42、95%CI：0.20～0.85、P<0.05，第四等分OR=0.27、95%CI：0.11～0.63、P<0.01。

第三個模型在第二個模型的基礎上納入膳食鈣攝入量、烘烤辣椒攝入量、尿氟水平、使用燃料類型、是否使用改良爐灶、玉米辣椒食用前是否清洗、是否使用煤火烘烤食物進行校正分析，VA攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負相關雖有減弱但依然成立(P-trend=0.007)。與第一等分相比，第二等分OR=0.47、95%CI：0.21～1.02、P>0.05，第三等分OR=0.43、95%CI：0.20～0.92、P<0.05，第四等分OR=0.23、95%CI：0.08～0.62、P<0.01。

3 討論

燃煤型氟中毒是以骨骼和牙齒的損害表現為主的一種地方性疾病，過量氟進入人體后骨密度明顯下降[8]。氧化應激通常被認為在氟中毒中發揮很重要的作用[9,10]，目前研究[11～13]認為VA可以提高機體的抗氧化功能。本研究發現，膳食VA攝入量越高，氟中毒的可能性越低。李貞子等[5]發現，飲水氟中毒地區兒童氟中毒者與非氟中毒者血清VA沒有顯著性差異，但血清VA不能反映長期的飲食習慣。而另外一項橫斷面研究[6]發現，攝入蔬菜水果和VA是氟骨癥的保護因素；而且有研究[14,15]表明，VA攝入過多或者過少會降低骨密度；動物實驗[4]也表明，VA的前體β胡蘿卜素能通過清除自由基來減輕氟化物對機體的損傷。這些研究均支持本研究的結果，即VA對氟中毒具有保護作用。

膳食VA攝入量與燃煤型氟中毒的關系結果顯示，在第三模型中，第二等分VA攝入量(男/女，μg RE/d)為677/561，OR(95%CI)為0.47(0.21～1.02)，與第一等分差異沒有統計學意義。這表明該等分VA攝入量對氟中毒沒有保護作用，這可能與其膳食VA攝入量低于VA的RNI(男性800 μg RE/d，女性700 μg RE/d)有關。第三、四等分的VA男/女攝入量均大于推薦攝入量，OR(95%CI)分別為0.43(0.20～0.92)、0.23(0.08～0.62)，而且P-trend=0.007，OR隨著VA攝入量的增大逐漸變小，表明隨著膳食VA攝入量增大氟中毒的發病風險降低。第四等分的VA攝入量男/女為1 838/1 632 μg RE/d，由于數據有限，我們的研究不能反映高劑量的VA攝入與燃煤氟中毒的關系，從表1中可知氟中毒者與無氟中毒者的VA攝入量中位數值分別是679.27、827.66 μg RE/d，屬于維生素正常范圍內RNI。因此，本研究結果只能說明VA攝入量在一定范圍內(700～3 000 μg RE/d)攝入越多，氟中毒的風險越低。

VA包括動物來源(主要是肉類)、植物來源(來自蔬菜和水果)，類胡蘿卜可以一部分轉化成VA，所以抗氧化性可能一部分是類胡蘿卜的作用。氧化應激反應在氟中毒中起著重要發病機制作用，是氟致機體多種損傷效應之一[9,10]。氟中毒可以導致防御酶SOD、CAT活性明顯降低，脂質過氧化產物MDA水平明顯增加，造成了氧化與抗氧化防御機制之間的失衡，從而使機體處于氧化應激狀態[13,16]。VA作為抗氧化劑，在一定的VA攝入狀態下，血清中的視黃醇水平與抗氧化酶SOD的活性呈正相關，與MDA水平呈負相關，血清中視黃醇水平對機體的抗氧化酶的活性和脂質過氧化物的水平具有直接影響作用[17]。

本調查研究對象均來自于燃煤型氟中毒病區社區居民，有無氟中毒者的納入和排除均遵循相同標準，這在一定程度上降低了選擇偏倚，但仍存在一些不足。如：未檢測體內VA營養水平；病例對照研究容易受回憶偏倚的影響，但當地居民攝入的食物在一年內基本都是穩定的，跟著季節改變，不太可能受回憶偏倚的影響；研究對象只來自織金縣，研究結果有待于在其他人群中檢驗。

綜上所述，在一定范圍內，膳食VA攝入量越大，燃煤型氟中毒患病危險性越低，這為燃煤型氟中毒的預防策略和措施的其他途徑提供了科學依據。因此，除了改爐改灶等降低氟暴露水平以外，適量補充富含VA的肉類和類胡蘿卜素的蔬菜水果，也有利于燃煤型氟中毒的預防。

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