藥品零差率改革對公立醫院經營管理影響探析

邢東英

摘 要：國家衛生部等九部委頒布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（2009〔78〕號）明確要求：實行基本藥物制度的縣（市、區），政府舉辦的基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售。改革實施的目的和意義，對基層醫療機構的經營管理產生的影響，存在哪些問題，通過我院實施藥品零差率改革的實踐進行分析探討。

關鍵詞：醫改 藥品零差率 醫院經營管理 影響

2009年3月17日中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和2009年3月18日國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方（2009-2011年）》（國發〔2009〕12號），開啟了國家新一輪的公立醫院改革。國家衛生部等五部委聯合下發《關于印發公立醫院改革試點指導意見的通知》衛醫管發〔2010〕20號，這一《指導意見》的正式出臺，標志著新醫改轉入正式實施階段，公立醫院改革試點工作步入正軌。

一、醫療體制改革的目的和意義

醫療體制改革事關千家萬戶和億萬民眾的身體健康，公立醫院是我國醫療服務體系的主體，推進公立醫院改革是新醫改方案確定的五項重點改革內容之一，公立醫院改革是新醫改最終方案中的一個核心環節。改革的目的：一是深入貫徹落實科學發展觀，從國情出發，著力解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。二是堅持公立醫院的公益性質，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監督管理，創新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。

以藥品零差率為導向的基本藥物制度是深化新醫改的重要舉措，是保障基本藥物合理使用的有效途徑。實施藥品零差率改革，取消藥品加成，通過提高部分醫療服務價格、財政補償、醫院挖潛等多種方式來進行補償。對于解決醫療機構長期以來“以藥養醫”的運行模式，促進醫療資源的優化配置，緩解人民群眾“看病難、看病貴”的狀況，減輕群眾就醫負擔，維護人民健康，構建和諧醫患關系、推動醫療衛生事業的健康持續發展具有重要的意義。

二、啟動藥品零差率試點改革

作為山東省第二批縣級公立醫院綜合改革試點醫院，我院根據省、市關于縣級公立醫院綜合改革試點工作的有關文件精神、以及縣公立醫院綜合改革試點工作實施方案的要求，通過有計劃的部署和精心組織安排，于2014年10月1日正式啟動藥品零差率改革，順利進行了藥品價格調整，除中草藥和中藥飲片以外的1200多個品規的藥品全部實行了零差價銷售。

1、順利啟動藥品零差率改革

通過前期進行大量的準備工作， 2014年10月1日1順利進行了藥品零差價程序的切換，除中草藥和重要飲片以外的所有藥品實現零差價銷售，全部西藥中成藥藥品都通過山東省藥品集中采購平臺進行網上采購，網上統一結算。

2、多渠道補償醫院部分藥品差價損失。

按照規定，醫院實行藥品零差率以后，藥品差價的補償渠道一是合理調整部分醫療服務價格收費，主要是診察費、護理費、手術費、中醫適宜技術等能充分體現醫務人員勞務價值的醫療服務收費項目，調整后增加的醫療服務收費占醫院實際減少的藥品差價的64%，并按規定納入醫保支付范圍，確保改革后，群眾醫療費用負擔不增加。二是政府補償，政府按照醫院實際減少的藥品差價的10%進行補償。三是醫院內部挖潛增效。醫院通過加強管理，提高效能來彌補實際減少的藥品差價的26%。

三、藥品零差率對經營管理的影響

1、價格補償方面。藥品零差率改革后，體現醫務人員勞務價值的門診診查費、住院診查費、護理費、中醫適宜技術、手術治療費等六項醫療服務價格進行了合理調整，以上六項醫療服務收費調整，彌補藥品實際減少差價的64%。通過運行情況測算，醫療服務價格調整彌補藥品實際減少差價的近60%。政府按照實際差價的10%進行了補償，中央及省市的醫改啟動資金到位及時。醫院通過挖潛增效途徑所彌補的差價占到藥品實際減少差價的3-5%。

2、業務收入結構方面

醫院業務總收入較改革前降低，收入結構變化較大，改革前藥占為45%，改革后藥占比將至31%，降低14%，降幅31%。藥品收入減少，降幅達27%；醫院的門診次均費用改革前后變化不大，住院次均費用降低110元。

醫改前后醫療支出結構變化不大

3、醫保工作方面。醫保病人數量逐年增加。隨著經濟發展和人民生活水平不斷提高，以及人民群眾日益增長的健康需求，醫療保險病人數量不斷增加，病人總費用持續增長，醫保墊付資金逐年增加。我縣醫保支付按照總額后付費制度與醫療機構進行醫保資金的結算，醫院墊付資金嚴重，且醫保資金總額多年來未予調整。

4、醫院運行機制方面

試點改革后，縣編辦重新核定醫院人事編制，醫院的人事編制每年由縣統一進行招聘。2016年開始，按照上級要求實行人員控制總量備案管理，醫院不再進行事業編制人員的招聘，新進人員全部為合同編制。縣直其他衛生機構和鄉鎮醫療機構仍由縣人社部門每年統一招聘事業編制人員，醫院醫療技術專業人才流失較為嚴重。

按照有利于深化改革、滿足人民群眾衛生需求、充分調動醫務人員積極性的原則，進行績效考核與評價改革，將醫院的履職效能和公眾滿意度等作為考核的主要內容。不斷完善收入分配激勵約束機制，以工作量或服務人次為主，結合醫護工作質量考核、醫德醫風、滿意度、科室管理、醫院運行效率等考核指標，向風險系數高、專業技術性強的崗位傾斜，充分調動職工的工作積極性，對藥品零差率改革的實施起到了積極的促進作用。

5、藥品采購方面

藥品按要求通過山東藥品集中采購平臺進行采購。實施過程中出現了部分藥品價格比改革前高、網上有某種藥品但采購不到、藥品價格經常變動導致生產廠家經常更改等問題。有時還出現斷藥情況，如采購計劃發出后，配送企業無貨造成臨床用藥中斷，主要原因是：①已從廠家訂貨，但貨還未到配送公司；②藥品生產廠家近段時間內一直沒生產藥品；③有些生產廠家提前完成全年銷售任務后不再向市場放貨。

部分常用藥品掛網價較低，有的配送公司不采購該藥品或者采購了但供貨價格高于掛網價。例如：①哈西奈德溶液，詢價5家配送公司4家回復無貨，一家報價為4.0元/支，網上掛網價格為1.83元。②復方氨林巴比妥注射液，山東新華生產，再次采購時發現新華已撤網，詢價5家配送公司后，2家無貨，2家有貨但是為未中標的新華廠家，最后1家報的國藥容生0.5元/支，但掛網價格僅為0.18元/支，無可選擇情況下只能選擇網下采購國藥容生該廠家。

四、幾點建議

1、對醫藥改革實施過程中存在的藥品供應和采購問題，需要有關行政部門出臺配套的改革措施，確保臨床用藥需求。

2、醫療體制改革涉及醫保部門的相關工作，需要社保部門的積極參與和支持，醫療機構與社保部門之間的溝通和配合尚需加強。

3、人才流失較嚴重。改革后，醫院不再有事業編制人員的招聘，實行人員控制總量備案管理，致使醫療專業技術人才流失較嚴重，應采取配套改革措施。

4、醫院基礎設施建設尚待完善。國家二胎政策放開后，婦產科、小兒科床位嚴重不足。在區域衛生發展規劃中需要著重基礎設施建設，擴展床位，滿足產婦住院分娩需求和小兒患者就診需要。

5、財政投入不足。醫院設備更新、重點學科建設、人才培養等幾乎沒有財政投入。為提高區域內醫療綜合服務能力，保障人民群眾身體健康，更好的體現公立醫院的公益性，還需要政府財政的大力支持。

參考文獻：

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[2]戴秀蘭， 章月麗. 藥品零差率對省級公立醫院影響的實證分析[J]. 中國醫院管理， 2016， 36（3）：8-10.