豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心管理優(yōu)化的工作設(shè)想

唐興璐,邊防

（北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生和計劃生育綜合服務(wù)中心，北京 100072）

0 引言

近幾年層出不窮的醫(yī)患糾紛讓社會上越來越多的目光關(guān)注在醫(yī)療質(zhì)量這個重要但是卻極易被忽視的問題。隨著人們對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注度的增加，2016年11月1日，國家衛(wèi)生計生委頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》正式施行。“醫(yī)療質(zhì)量保障”、“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”、“醫(yī)療風(fēng)險防范”、“監(jiān)督管理”等重要內(nèi)容同時寫入文件。縱觀醫(yī)改形勢，醫(yī)療質(zhì)量將成為我國新醫(yī)改的重要內(nèi)容。成立醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心（以下簡稱“醫(yī)療質(zhì)控中心”），不僅能很好地解決醫(yī)療質(zhì)量問題，更能為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提出合理化建議，并對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的整改落實進(jìn)行監(jiān)督管理。本文針對我單位目前所承擔(dān)的豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理中心工作職能，根據(jù)工作實際開展情況提出如何進(jìn)行管理優(yōu)化，使醫(yī)療質(zhì)控中心發(fā)揮最大效用。

1 豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心基本情況介紹

1.1 豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心成立背景

醫(yī)療質(zhì)量是一個醫(yī)院生存發(fā)展的重中之重。豐臺區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化教育、區(qū)域規(guī)劃等方面相較于其他城區(qū)都比較滯后，醫(yī)療條件也是如此。豐臺區(qū)地廣、人口密度大，醫(yī)療資源缺乏且分布不均，這造成了區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的飛速發(fā)展。筆者對豐臺區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)做了初步統(tǒng)計，調(diào)查如下：按醫(yī)院級別換分，二、三級醫(yī)療機構(gòu)14家，一級醫(yī)療機構(gòu)65家，門診部376家，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)占比97%；按醫(yī)院性質(zhì)劃分，公立醫(yī)療機構(gòu)25家，民營醫(yī)療機構(gòu)430家，民營醫(yī)療機構(gòu)占比95 %。見圖1。

圖1 豐臺區(qū)各類型醫(yī)療機構(gòu)劃分占比圖

豐臺區(qū)一直沒有專門的機構(gòu)管理轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量工作。但因區(qū)域內(nèi)各二、三級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理一直為各自負(fù)責(zé)，所以豐臺區(qū)并不缺乏醫(yī)療質(zhì)量管理的資源及經(jīng)驗。據(jù)調(diào)查顯示，將近92%的醫(yī)療機構(gòu)有專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，工作經(jīng)驗在五年以上的醫(yī)療質(zhì)量專職負(fù)責(zé)人占比約46%。所以，加強整合資源、統(tǒng)一專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、充分發(fā)揮各專業(yè)高水平專家的作用以達(dá)到共同推進(jìn)豐臺區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)工作，鞏固醫(yī)療改革成果的目的。

1.2 豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心建設(shè)基本情況

成立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)，將原有醫(yī)療質(zhì)控中心進(jìn)行整合，根據(jù)實際需要增設(shè)新的醫(yī)療質(zhì)控中心，全方位負(fù)責(zé)各醫(yī)療質(zhì)控中心的工作開展，是最科學(xué)有效的管理方式。

2015年，以原豐臺區(qū)衛(wèi)生職工培訓(xùn)中心改制為契機，在區(qū)衛(wèi)計委綜合服務(wù)中心成立醫(yī)療質(zhì)量管理部，專門負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)工作。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮三級醫(yī)院的專家、專業(yè)優(yōu)勢，整合原有醫(yī)療質(zhì)控中心，組織建立新的、有實際需要的醫(yī)療質(zhì)控中心，以達(dá)到綜合、持續(xù)、穩(wěn)定地提高豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

豐臺區(qū)原有急診、護(hù)理、病案質(zhì)量、院感管理、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、藥學(xué)、中醫(yī)8個醫(yī)療質(zhì)控中心，2015年根據(jù)發(fā)展需要，新增皮膚性病、外科、婦科、口腔、麻醉、社區(qū)管理、血液透析7個醫(yī)療質(zhì)控中心，現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)控中心數(shù)量達(dá)到15個。醫(yī)療質(zhì)控中心主任委員單位多為區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院，部分為專門管理機構(gòu)。豐臺區(qū)各醫(yī)療質(zhì)控中心分布匯總見表1。

表1 豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心分布一覽表

1.3 豐臺區(qū)各質(zhì)控中心組織結(jié)構(gòu)

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理體系的科學(xué)構(gòu)建，許多專家學(xué)者都進(jìn)行了科學(xué)研究。學(xué)者侯志宏、封小林提出要 “以病人為中心”、在醫(yī)院內(nèi)建立質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)這“五個方位”及“三個層次”的全面醫(yī)療管理體系[1]。學(xué)者劉乃豐、李星提出要開展以醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理結(jié)構(gòu)[2]。王立波在其學(xué)位論文中提出要將醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與貫徹ISO9000相結(jié)合，并以相關(guān)政策作為管理依據(jù)[3]。徐芳在其學(xué)位論文中從外部政策和內(nèi)部調(diào)整兩方面分析了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的模式[4]。見圖2。

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理模式值得豐臺區(qū)質(zhì)控中心借鑒，但也要根據(jù)豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心的實際情況進(jìn)行更為科學(xué)的設(shè)置。目前來看，采用直線式管理結(jié)構(gòu)較為合理。各部門人員的權(quán)責(zé)明確，同時方便決策的及時傳達(dá)。另成立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)專家?guī)欤趯＜椅瘑T資源的調(diào)整、補充。

關(guān)于專職人員/專家組醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用研究較為充分。學(xué)者劉宏鳴、王魁、王寅、徐茂從專家組資質(zhì)認(rèn)定、功能定位、以及在規(guī)范醫(yī)療行為、輔助醫(yī)院醫(yī)療、科研教學(xué)等工作中起到的關(guān)鍵作用，來說明專家組在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重要地位[5]。學(xué)者尚秀花則指出醫(yī)院機關(guān)在醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)起到組織指導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)、把關(guān)監(jiān)督、樞紐保障這幾個重要作用[6]。學(xué)者楊永強、 彭堃等在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理過程中引入了“首席質(zhì)控師”的概念，“首席質(zhì)控師”要完成院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)控工作，還要配合科室主任完成科室的醫(yī)療質(zhì)控工作，“首席質(zhì)控師”制度的開展在醫(yī)院落實全面醫(yī)療質(zhì)控中起到重要作用，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[7]。

所有研究均肯定了專職人員/專家組醫(yī)療質(zhì)量管理中的積極作用。這也豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心成立專門的“醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)專家?guī)臁钡闹匾颉?/p>

圖2 豐臺區(qū)各醫(yī)療質(zhì)控中心組織結(jié)構(gòu)圖

2 有關(guān)豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心管理優(yōu)化的工作設(shè)想

2015年，豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)控中心管理工作交由區(qū)綜合服務(wù)中心醫(yī)管部后，首要的工作任務(wù)為定期組織專家到各醫(yī)療機構(gòu)檢查指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)意見。現(xiàn)能夠每年定期進(jìn)行專題檢查指導(dǎo)、系列檢查指導(dǎo)、并召開各質(zhì)控中心年終工作總結(jié)會，但部分工作職責(zé)履行存在不到位的情況。

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理，“風(fēng)險預(yù)警”是一個比較重要的改進(jìn)措施。學(xué)者欒進(jìn)在其論文中就提出將應(yīng)用于工業(yè)企業(yè)和商業(yè)管理中的“風(fēng)險管理模式”運用到醫(yī)療質(zhì)量管理中，將風(fēng)險管理計劃與醫(yī)療質(zhì)量保障計劃有機結(jié)合并一同實施，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警體系，從而達(dá)到排查風(fēng)險隱患，完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的目的[8]。學(xué)者朱士俊提出醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)以“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”和“質(zhì)量管理創(chuàng)新”為手段，并將“科學(xué)管理”和“文化管理”有機結(jié)合，這種手段非常符合醫(yī)療質(zhì)量管理未來的發(fā)展趨勢[9]。

雖然豐臺區(qū)各醫(yī)療質(zhì)控中心各項工作逐漸規(guī)范、步入正軌的同時，也暴露出一系列的問題。針對各項問題進(jìn)行“風(fēng)險預(yù)警”，將各質(zhì)控中心的工作進(jìn)行科學(xué)的管理優(yōu)化，確保醫(yī)療質(zhì)量管理在“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的基礎(chǔ)上進(jìn)行“質(zhì)量管理創(chuàng)新”，才是提升豐臺區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點。

2.1 完善相關(guān)內(nèi)容，全方位優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)控中心工作

2.1.1 增加單次檢查指導(dǎo)時間，科學(xué)提升檢查頻率

目前專業(yè)檢查時間不充分造成了檢查不全面、檢查效果較差、不能充分和專家溝通交流等一系列問題。以檢驗專業(yè)為例，只有實際進(jìn)行檢驗操作并讀取結(jié)果，才能發(fā)現(xiàn)在檢驗環(huán)節(jié)中存在的問題。但目前檢查時間過短造成無法讀取檢驗結(jié)果，造成了檢查的片面性，從而對檢查結(jié)果的科學(xué)性、合理性存在影響。增加檢查時間還有利于和專家的充分交流，能夠更詳細(xì)地解釋相關(guān)建議或改進(jìn)措施，利于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的提升。

此外，檢查頻率也應(yīng)科學(xué)化、周期化。將督導(dǎo)檢查工作行成常態(tài)化的機制，不僅能夠更為合理地安排專家隊伍，還能更為科學(xué)合理地進(jìn)行時間規(guī)劃，保證對各醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行充分檢查。科學(xué)地設(shè)置檢查頻率，有利于提升各單位對醫(yī)療質(zhì)控中心督導(dǎo)檢查的重視程度。同時也能夠讓各醫(yī)療機構(gòu)提前做好充分的迎檢準(zhǔn)備。每年固定開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，充分調(diào)動轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)、各醫(yī)療質(zhì)控中心的工作積極性，集中各方力量，將“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動作為豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量工作提升的重要途徑之一。

2.1.2 不斷完善各項檢查標(biāo)準(zhǔn)

針對部分檢查標(biāo)準(zhǔn)適用性差的問題，建議繼續(xù)完善各項檢查標(biāo)準(zhǔn)，并從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)。第一，針對不同級別的單位制定適宜的檢查標(biāo)準(zhǔn)。不能用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量所有的醫(yī)療機構(gòu)，會出現(xiàn)過高/過低的情況，建議一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)一套檢查標(biāo)準(zhǔn)，二、三級醫(yī)院一套檢查標(biāo)準(zhǔn)。第二，細(xì)化各項檢查標(biāo)準(zhǔn)。改變現(xiàn)有的各專業(yè)檢查標(biāo)準(zhǔn)打分形式不統(tǒng)一的情況，統(tǒng)一采用百分制或者分級評判的方式，結(jié)尾加入專家指導(dǎo)建議，讓檢查結(jié)果更科學(xué)、直觀。第三，隨時更新檢查標(biāo)準(zhǔn)。每年召開的醫(yī)療質(zhì)控中心會議，不僅要對醫(yī)療質(zhì)控中心的工作做總結(jié)規(guī)劃，還應(yīng)對各項檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理，及時刪除陳舊標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)新標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3 針對實際需要增設(shè)醫(yī)療質(zhì)控中心

豐臺區(qū)醫(yī)療機構(gòu)增長速度快，現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)控中心雖然基本涵蓋了醫(yī)學(xué)的基本專業(yè)，但遠(yuǎn)不能滿足所有的專業(yè)需求，應(yīng)根據(jù)實際需要增設(shè)醫(yī)療質(zhì)控中心，為豐臺區(qū)衛(wèi)生事業(yè)提供全方位保駕護(hù)航。目前豐臺區(qū)設(shè)有醫(yī)療質(zhì)控中心還不能完全滿足各專業(yè)的需要。隨著老齡化社會的到來，康復(fù)醫(yī)療、老年護(hù)理、健康體檢這三個專業(yè)的重要性也將日益凸顯。在對轄區(qū)內(nèi)100份樣本進(jìn)行增設(shè)質(zhì)控中心調(diào)查時，回收有效樣本74份。調(diào)查顯示，康復(fù)醫(yī)療、老年護(hù)理、健康體檢這三個專業(yè)也是大家認(rèn)為最有必要增加的醫(yī)療質(zhì)控中心。見圖3。因此，醫(yī)療質(zhì)控中心建設(shè)工作必須及時跟進(jìn)醫(yī)改形勢、響應(yīng)國家相關(guān)政策、適應(yīng)社會需要。

圖3 有關(guān)增設(shè)醫(yī)療質(zhì)控中心的調(diào)查情況統(tǒng)計

2.2 優(yōu)化專家結(jié)構(gòu)，保證督查工作更具科學(xué)性

關(guān)于提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作的科學(xué)性上，學(xué)者許朝暉、徐衛(wèi)國提出要通過系統(tǒng)控制、重點控制、實時監(jiān)測控制三方面來進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，這種三位一體的控制手段能夠加強了對醫(yī)療環(huán)節(jié)、醫(yī)療行為過程的控制，是保證醫(yī)療質(zhì)量控制的有效方法。根據(jù)豐臺區(qū)實際情況，優(yōu)化專家結(jié)構(gòu)，是實行這種三位一體控制手段的重要方式[10]。

2.2.1 據(jù)單位性質(zhì)選擇適宜專家

目前豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)專家?guī)斓膶＜襾碓炊酁閰^(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)的專家占比不大。在外出檢查時，也是根據(jù)檢查內(nèi)容從各質(zhì)控中心抽調(diào)專家。但是，大醫(yī)院資歷高的專家在檢查時往往會用較高的標(biāo)準(zhǔn)去要求基層醫(yī)療機構(gòu)，因此提出的檢查指導(dǎo)建議并不太適合基層。反而是一些來自基層單位的專家，更能為基層單位的醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展提供針對性強、可行性強的建議。

2.2.2 采用針對性更強的檢查指導(dǎo)方式

目前，專家組在檢查工作時采用的指導(dǎo)方式主要有：統(tǒng)一對科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，逐一對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行檢查指導(dǎo)等。在對轄區(qū)內(nèi)100份樣本進(jìn)行檢查方式針對性調(diào)查時，回收有效樣本74份，其中有48.65%的人認(rèn)為“統(tǒng)一對科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查指導(dǎo)”能使檢查更有針對性。見圖4。

通過此項調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)對專家在檢查時統(tǒng)一科室全體人員進(jìn)行指導(dǎo)的愿望迫切。各醫(yī)療質(zhì)控中心也應(yīng)在條件允許的情況下，將此種檢查方式納入長效的工作規(guī)范。

圖4 檢查指導(dǎo)方式針對性調(diào)查情況統(tǒng)計

2.3 增設(shè)互動環(huán)節(jié)，促使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

在醫(yī)療質(zhì)量督查中增設(shè)相關(guān)互動環(huán)節(jié)，能夠持續(xù)促使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

首先，應(yīng)增加復(fù)查環(huán)節(jié)、答疑環(huán)節(jié)。針對檢查出現(xiàn)的問題進(jìn)行復(fù)查是對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)最有幫助的手段，但現(xiàn)實情況卻是基本缺少復(fù)查環(huán)節(jié)。因此，在第一輪檢查結(jié)束后，為保證各醫(yī)療機構(gòu)針對專家所提的建議進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)增設(shè)復(fù)查環(huán)節(jié)。復(fù)查環(huán)節(jié)以檢查結(jié)束后的一個月至三個月內(nèi)完成較為科學(xué)，各醫(yī)療機構(gòu)不僅能有較充足的時間對問題進(jìn)行糾正改善，也便于將改進(jìn)措施常態(tài)化，使復(fù)查環(huán)節(jié)更真實有效。現(xiàn)階段檢查時間較短，以后的督導(dǎo)檢查工作，在延長檢查時間的基礎(chǔ)上可增設(shè)答疑環(huán)節(jié)，既能讓醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員和專家更好地溝通交流，商討改進(jìn)措施、提升業(yè)務(wù)能力，也能讓專家對基層醫(yī)療機構(gòu)的情況加深了解。

另外，增加培訓(xùn)環(huán)節(jié)，以保證各質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化實施。目前各醫(yī)療機構(gòu)對各項檢查標(biāo)準(zhǔn)在認(rèn)知和理解層面或多或少地都存在問題，導(dǎo)致自身無法對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范整改，檢查過后也沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)來衡量是否達(dá)到改進(jìn)效果。對此，豐臺區(qū)各醫(yī)療質(zhì)控中心可以定期聘請專業(yè)水平高、經(jīng)驗豐富的專家舉行培訓(xùn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的解讀、更新等，并將檢查中普遍存在的問題進(jìn)行梳理、規(guī)范，達(dá)到緊跟專業(yè)發(fā)展趨勢，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。條件允許的情況下，還可以為醫(yī)療機構(gòu)和專家之間“牽線搭橋”，將專家邀請至醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進(jìn)行更具針對性的培訓(xùn)。

第三，增設(shè)對醫(yī)療質(zhì)控中心的監(jiān)督考核環(huán)節(jié)，有助于各醫(yī)療質(zhì)控中心持續(xù)發(fā)揮作用。建議考核環(huán)節(jié)由豐臺區(qū)衛(wèi)計委牽頭、綜服中心醫(yī)管部配合，根據(jù)各醫(yī)療質(zhì)控中心工作職責(zé)進(jìn)行考核，包括：主任委員單位的工作、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定、專業(yè)質(zhì)控培訓(xùn)工作、質(zhì)控督查工作、跟蹤復(fù)查環(huán)節(jié)、上級交辦工作完成情況、經(jīng)費使用情況等內(nèi)容，并對考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療質(zhì)控中心進(jìn)行表彰嘉獎，以增強工作動力。

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