觀察胺碘酮治療急性心肌梗塞室性心律失常的臨床療效

郭玉延

（山東省臨邑縣勝利石油管理局臨盤醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 251507）

0 引言

急性心肌梗塞并發(fā)室性心律失常是一種臨床上比較常見的心血管危重癥。起病急、發(fā)展迅速、機(jī)制復(fù)雜，

而且易引發(fā)心源性休克等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。如果患者沒有得到及時(shí)治療，會(huì)影響預(yù)后，使病死率增加。胺碘酮是一種具有復(fù)合抗心律失常作用，屬于Ⅲ類抗心律失常的藥物；半衰期長，有著抗室性心律失常和抗心肌缺血的作用[2]。室性心律失常是急性心肌梗死患者最常見的并發(fā)癥，可使心肌組織發(fā)生重塑、血流動(dòng)力學(xué)改變，

甚至心臟性猝死，干預(yù)治療難度大[3]。以前用利多卡因來對急性心梗室性心律失常患者進(jìn)行治療，但循證醫(yī)學(xué)證明該種治療方法會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生而且不能很好地降低病死率。近幾年在臨床上開始廣泛使用胺碘酮治療急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)治療室性心律失常的效果顯著而且出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較少，同時(shí)病死率有所降低。所以本次以本院收治的100例急性心梗室性心律失常患者作為研究對象，探究胺碘酮的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院于2015年3月至2017年3月收治的100例急性心梗室性心律失常患者作為研究對象，同時(shí)分成兩組，分別命名為觀察組和對照組，各50例，其中男54例，女46例，年齡37-75歲，平均54.3歲。所有患者都符合2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定義；所有患者符合急性心梗室性心律失常的診斷[4]。包括頻發(fā)室性早搏、持續(xù)性單形性、多形性室速、雙向性室速、室顫等。室性心律失常持續(xù)時(shí)間要在半分鐘以上且沒有自行終止；同時(shí)排除嚴(yán)重肝腎功能不全者、排除甲狀腺功能異常者。對觀察組和對照組分別靜脈給予胺碘酮和利多卡因有效劑量，根據(jù)治療第6天全天24h的動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分析臨床療效[5]。兩組患者在年齡、性別等一般資料上對比無差異，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予再灌注、抗栓、抗心肌缺血、調(diào)脂等綜合治療措施[6]。

對照組：在50mg的利多卡因中加入20mL 0.9%的氯化鈉溶液稀釋，在3min內(nèi)完成靜脈推注，繼以利多卡因靜滴維持，給藥的速度保持在2.2mg/min，給藥的總量維持在800mg/d，分兩次使用，400mg/次，在連續(xù)用藥一周后，24h監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖，來判斷結(jié)果。

觀察組：在150mg-300mg的胺碘酮中加入20mL 5%葡萄糖溶液稀釋，在10min內(nèi)完成靜脈推注，如果心律失常沒有得到控制的話，在15min后再追加注射150mg，1天內(nèi)只允許最多追加4次。靜脈注射之后，再靜脈滴注250mL 5%葡萄糖溶液和300mg的胺碘酮，在最開始的6h內(nèi)保持1mg/min的給藥速度，隨后用0.5mg/min的速度給藥，在連續(xù)用藥一周后，24h監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖，來判斷結(jié)果。在靜脈用藥的同時(shí)口服胺碘酮，開始劑量維持在600mg/d左右，第一周后改成400mg/d，第二周后改成200mg/d。注意隨時(shí)關(guān)注患者是否有出現(xiàn)了胺碘酮的不良反應(yīng)[7]，根據(jù)需要調(diào)整用藥劑量。記錄下患者的心律、血壓和心功能變化情況。

1.3 檢查項(xiàng)目

觀察所有患者在用藥前后的心肌酶、血清電解質(zhì)、尿常規(guī)和肝功能。在患者住院的時(shí)候，記錄患者的心律和藥物不良反應(yīng)，并且在治療24周之后復(fù)查上述項(xiàng)目。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：室性心動(dòng)過速消失或室性早搏比原來減少了85%及以上；有效：室性心動(dòng)過速消失或室性早搏比原來減少了50%-85%；無效：室性心動(dòng)過速或室性早搏和原來比無變化。總有效率=（顯效+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪

胺碘酮作用多種多樣，會(huì)引起多種不良反應(yīng)[8]，所以要積極對治療后的患者進(jìn)行隨訪。內(nèi)容包括：（1）觀察患者用藥后的改變：是否有視覺變化、體重變化、呼吸困難或是感覺異常或無力。（2）記錄生命體征[9]：皮膚顏色及變化、肝臟大小、有無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

兩組組間數(shù)據(jù)的比較，差異有意義，χ2=4.02，P=0.04＜0.05，具體見表 1。

表1 兩組療效對比（n, %）

2.2 常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

觀察組在用胺碘酮后的心率及常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的結(jié)果明顯有所好轉(zhuǎn)，對照組在用利多卡因治療后的QTc周期和QTd周期下降，但降低的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.07＞0.05，具體見表2。

表2 兩組治療前后的心率及ECG表現(xiàn)（±s）

表2 兩組治療前后的心率及ECG表現(xiàn)（±s）

組別 治療時(shí)間 心率（次/min） QTc周期（ms） QTd（ms）對照組 治療前 95±16 402±59 67±13治療后 79±8 401±45 62±10觀察組 治療前 99±15 396±33 67±12治療后 67±8 383±37 38±11

2.3 心功能指標(biāo)

觀察組在用胺碘酮治療后LVEF、FS、E/A等指標(biāo)都比治療前有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.01＜0.05。對照組在用利多卡因治療后LVEF、FS的指標(biāo)都比治療前有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.02＜0.05，E/A也有升高，但P=0.06＞0.05，差異無意義，具體見表3。

表3 治療前后心功能指標(biāo)變化情況（±s）

表3 治療前后心功能指標(biāo)變化情況（±s）

組別 治療時(shí)間 LVEF（ms） FS（ms） E/A對照組 治療前 0.37±0.11 0.32±0.07 0.84±0.06治療后 0.55±0.10 0.48±0.09 0.87±0.09觀察組 治療前 0.42±0.13 0.30±0.07 0.79±0.08治療后 0.57±0.14 0.49±0.06 0.98±0.11

2.4 不良反應(yīng)

對患者隨訪半年，隨訪期間要及時(shí)觀察患者病情、記錄下生命體征，隨訪期間未見患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等毒性反應(yīng)[10]。

3 討論

心律失常是臨床上很常見的癥狀，但某些嚴(yán)重的心律失常往往會(huì)危及到患者的生命。急性心肌梗死室性心律失常是急性心肌梗死疾病常見的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)損傷到心肌，進(jìn)一步擴(kuò)大心肌梗死的面積，還會(huì)加速心功能的惡化，如果患者沒有得到及時(shí)的治療，會(huì)加重病情，增加病死率[11]。以前臨床上治療急性心梗室性心律失常患者多是采用利多卡因，但是利多卡因的作用時(shí)間不長，治療效果不甚理想，還容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)[12]。近年臨床實(shí)踐總結(jié)報(bào)道利多卡因雖然可以減少心肌梗死患者的室性心律失常，但不能降低這一疾病的病死率。胺碘酮是目前抗心律失常的常用藥物之一，其促心律失常作用小、不影響室內(nèi)傳導(dǎo)、無負(fù)性肌力反應(yīng)、不增加起搏閾值、有良好的抗顫作用。《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》指出，靜脈注射胺碘酮已經(jīng)作為當(dāng)前治療急性心梗室性心律失常患者的首選。因?yàn)榘返馔粌H可以降低該病的病死率，在治療心室顫動(dòng)和搶救心跳驟停等方面也要比利多卡因具有優(yōu)勢[13]。胺碘酮可以和血漿中的白蛋白結(jié)合，藥物起效快，而且持續(xù)作用的時(shí)間也比較長。胺碘酮最主要的優(yōu)點(diǎn)是對惡性室性心律失常患者的作用顯著，而且對心功能沒有不良影響，對心力衰竭的病人來說，是較安全的抗心律失常藥物。

但胺碘酮的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)有很多特性，對于不同程度的心律失常，在用藥方法和劑量有不同的要求。因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體性差異比較大，所以目前國內(nèi)外未統(tǒng)一給出確定的胺碘酮使用劑量[14]。急性心梗室性心律失常在初始的給藥量是600-1200mg/d，并分2次給藥。在患者住院期間連續(xù)服用半個(gè)月左右，每天的藥維持量不能超過400mg，女性或者低體重的患者要維持在200-300mg。對于惡性室性心律失常的患者，則可暫緩口服胺碘酮。對患者用藥的原則是如果靜脈給藥的時(shí)間長，而且劑量也大，口服的劑量就要偏小。靜脈注射胺碘酮時(shí)間不能太長，最好不要超過3-4d。所以可以讓患者在靜脈注射的當(dāng)天就開始口服胺碘酮。對于意識(shí)不清的患者，可以適當(dāng)延長靜脈使用時(shí)間直到適合口服。

胺碘酮的藥理作用多種多樣，可能會(huì)引起多種不良反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)候要及時(shí)減少藥量或者停藥，對于胺碘酮的早期肺毒性可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療[15]。如果患者有疑慮，要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的溝通解釋，并嚴(yán)密跟蹤患者的情況。要對服用胺碘酮的患者進(jìn)行合理的隨訪，進(jìn)行效益評價(jià)。藥物的副作用會(huì)隨著用藥時(shí)間的增加而增加，而且隨著劑量不斷變化。胺碘酮的消除緩慢，一旦長期服用胺碘酮的患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，這種反應(yīng)的消失時(shí)間也會(huì)比較長。在服藥3個(gè)月后隨訪一次，觀察心律失常的情況是否得到控制、有無不良反應(yīng)的發(fā)生，在半年后對患者進(jìn)行一次就診隨訪。靜脈注射胺碘酮的時(shí)候，一定要注意觀察臨床療效和不良反應(yīng)的發(fā)生，并對患者的靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量等數(shù)字和心率、心電圖的重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc間期）等觀察指標(biāo)做好分析記錄，定期做好肝功能、甲狀腺功能等各種實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的復(fù)查和X線胸片檢查等。

綜上所述，胺碘酮可以有效治療急性心梗室性心律失常患者，治療效果十分顯著，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率也比較低，是一種值得臨床上加以推薦和使用的藥物，但治療中要注意患者個(gè)體化，及時(shí)根據(jù)患者的心率和心功能等指標(biāo)的變化調(diào)整用藥。

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