1例宮頸癌結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻患者的中西醫(yī)結(jié)合護理

梁群，常麗

（徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，常見的轉(zhuǎn)移途徑是直接蔓延，晚期可向前侵及膀胱、向后侵及直腸，形成癌性直腸陰道瘺[1]。癌性直腸陰道瘺一旦形成，需進行結(jié)腸造瘺術(shù)，由于手術(shù)會導(dǎo)致腹腔組織的創(chuàng)傷、缺血、炎癥等，進而增加了發(fā)生術(shù)后早期炎性腸梗阻的可能[2]。粘連性腸梗阻是腸梗阻疾病中較常見的一種類型，約占各類腸梗阻的20%-40%[3],一旦治療不及時，患者會有再次手術(shù)的風險，甚至危及患者的生命。2017年9月9日本科收治了1例宮頸癌結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻患者，經(jīng)過采取中西醫(yī)結(jié)合治療及護理后，患者癥狀緩解出院，現(xiàn)將護理體會報告如下：

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

患者，女，54歲，住院號：364684。因?qū)m頸癌行多次放化療，2017年2月中旬開始感到腹部絞痛，腹脹，肛門排氣減少，在外院就診好轉(zhuǎn)后出院。此后上述癥狀反復(fù)加重，3月份至本科就診，予禁食、胃腸減壓、中藥大承氣湯灌腸等治療，好轉(zhuǎn)后出院。8月8日因“直腸陰道瘺”在外院行結(jié)腸造口術(shù)，8月23日復(fù)查全腹CT：結(jié)腸造瘺術(shù)后表現(xiàn)；直腸遠端壁增厚；盆腔內(nèi)滲出；小腸多發(fā)擴張、積液；考慮小腸梗阻。9月7日患者突發(fā)腹部疼痛，為臍周痛，伴惡心、嘔吐黏涎，造瘺口排便、排氣減少。遂于9月9日來本院就醫(yī)，小腸造影：小腸狹窄梗阻。擬診：粘連性小腸梗阻；宮頸癌（盆腹腔、陰道轉(zhuǎn)移）。為求進一步中西醫(yī)結(jié)合治療收治本科，患者入院時腹痛、腹脹、惡心嘔吐，無發(fā)熱，胃納差，夜寐欠安，小便調(diào)，大便未行，造瘺口無排氣。神志清楚，輪椅推入，痛苦貌，T36.5、P80次/分、R18次/分、 BP120/80mmhg。體征：腹平，未見腸型及蠕動波，腸鳴音未及。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸

入院后針對患者病情全面評估，制定個性化中西醫(yī)結(jié)合舒緩護理方案。遵醫(yī)囑予禁食、補液營養(yǎng)支持、胃腸減壓，中藥通腸排氣湯鼻飼、熱敷按摩腹部及足三里等穴位，一周后聯(lián)合中藥大承氣湯保留灌腸，同時輔以中成藥針劑抗腫瘤等治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。9月15日復(fù)查腹部平片示腸梗阻減輕；9月21日患者訴造瘺口有排氣；9月23日患者胃腸減壓引流量200-300mL，造瘺口有糞渣排出；10月4日患者胃腸減壓引流量＜50mL，造瘺口自主排便排氣，患者無惡心嘔吐、無腹脹腹痛，腸鳴音正常，腸梗阻癥狀緩解，全身狀況良好，予胃腸減壓拔管，患者出院。

2 護理

2.1 解除梗阻護理

2.1.1 胃腸減壓

該患者因多次置管，故在置管過程中能積極配合，置管過程很順利，病人基本無痛苦。在減壓過程中密切注意引流的有效性，同時觀察引流液的量、色和性質(zhì)，妥善固定胃管，每2小時抽吸一次，保證引流通暢。因為有效的胃腸減壓對減輕腸道壓力、改善腸壁血液循環(huán)、減少腸道對細菌毒素的吸收至關(guān)重要。留管期間做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔。病人嘔吐時將頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，予生理鹽水漱口，觀察并記錄嘔吐物的性質(zhì)、量、次數(shù)及發(fā)生的時間。給予耳穴埋籽來緩解惡心嘔吐，取穴神門、胃、交感，每穴每次1-2分鐘，每天3-5次。胃管在腸鳴音恢復(fù)，造瘺口排氣后拔出。

2.1.2 中藥鼻飼

使用本院自制中藥通腸排氣湯進行鼻飼，溫度38-40度，第一周每次50毫升，每天4次，注藥前抽空胃液，注藥后夾管1小時以上，從第二周開始每次50-100毫升，每天還是4次，兩周后每次100-150毫升，每天2次。

2.1.3 中藥保留灌腸

患者有結(jié)腸造瘺，灌腸時只能從造瘺口灌入。由于造瘺口無肛門擴約肌的制約，容易造成灌腸液及糞便從造瘺口流出，達不到治療的效果。本院常規(guī)使用灌腸袋（揚州市華威醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性腸道沖洗袋，符合GB15593規(guī)定的軟聚氯乙烯，前端長35cm，直徑5mm）,前端肛管部分粗且硬，灌腸時患者不舒適且灌腸液流出比較多。護士經(jīng)過選擇比較最終選用12F一次性吸痰管[4]（杭州京冷醫(yī)療器械有限公司，材質(zhì)相同，4mm*55cm）接50ml注射器來進行中藥保留灌腸。中藥為本院自己煎制的大承氣湯加減，本方具有泄熱通腹、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、蕩滌腸胃的作用[5]，分為上下午兩次，每次100-150mL。具體操作方法：（1）灌腸前先用中藥熱奄包（50度）熱敷腹部10分鐘，促進腸蠕動。（2）患者平臥位，護士左手中指石蠟油潤滑后先探明腸道走向，右手執(zhí)吸痰管沿手指指向送入，輕柔地插入10-15cm，緩慢推注藥液，溫度以38-40度為宜，如造瘺口無液體流出可再插入5-10cm。（3）灌腸結(jié)束后，導(dǎo)管不要立刻拔除，按壓造瘺口片刻，根據(jù)灌腸液流出情況適當更換體位，盡量保留10分鐘以上。兩周后造瘺口有排氣。

2.1.4 腹部按摩

按摩腹部可促進腸蠕動，具體做法是病人仰臥位，雙腿彎曲，先順時針按揉100次，再逆時針100次，每次10分鐘，并按摩中脘、氣海、關(guān)元、足三里等穴位，先點按，再按揉3-5分鐘。

2.2 疼痛護理

護士嚴密觀察患者的精神狀態(tài)、意識、生命體征情況，疼痛的部位、性質(zhì)、強度以及腹肌緊張程度。特別是對疼痛的觀察，如果觀察不及時，則可演變?yōu)榻g窄性腸梗阻、腸壞死或穿孔。同時指導(dǎo)患者通過轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽音樂、多與人交談等來緩解疼痛。因病人腹部疼痛難忍，遵醫(yī)囑給予止痛劑，采用耳穴埋籽止痛，取穴神門、胃、大腸、小腸，每穴每次1-2分鐘，每天3-5次。采用數(shù)字評分法（NRS）進行疼痛評分，入院時疼痛評分為7分，經(jīng)過采取有效護理措施后，入院第3天、第7天的疼痛評分分別為5分和2分。

2.3 舒緩護理

患者腫瘤晚期，術(shù)后疾病反而加重，患者焦慮消極，對手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑，從而加重了心理負擔。而造瘺口的實施，更是給患者帶來了痛苦、絕望，甚至使患者有放棄治療的念頭。故采取個性化舒緩護理措施：保證環(huán)境安全，密切觀察患者，囑家屬陪伴；從心理上安慰患者，解釋疾病的病因、治療和轉(zhuǎn)歸，告知通過非手術(shù)治療是完全可能治愈的；在給患者做治療護理，特別是造瘺口灌腸時，動作輕柔、仔細，時刻注意自己的言語表情，隨時保持輕松愉快的狀態(tài)，不要讓患者感到與別人的不同，以此減輕患者的心理壓力。同時利用中醫(yī)按摩、音樂療法等干預(yù)方法。采用焦慮自評量表（SAS）評估患者的焦慮狀態(tài)。入院時評分為60分，經(jīng)過一系列護理措施后，入院第5日、第10日的評分分別為50分和35分。

3 小結(jié)

本案例患者為腫瘤晚期，癌細胞盆腹腔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致組織炎癥滲液，再加上患者直腸陰道瘺手術(shù)更加重此癥狀，從而引起粘連性腸梗阻。除了胃腸減壓、禁食補液、中藥鼻飼外，造瘺口的灌腸是緩解腸梗阻的最有效的辦法[6,7]。選用一次性吸痰管比灌腸管細、長、軟，而且也具有一定的硬度，插管接上注射器后手動推藥，有利于控制速度、力度及藥量?；颊邞?yīng)用中醫(yī)護理技術(shù)，通過耳穴埋籽，按壓相應(yīng)的反應(yīng)點，達到止痛、止嘔的作用。再輔以熱奄包熱敷，穴位按摩來刺激經(jīng)絡(luò)，以達到調(diào)理腸道、促進排氣排便的作用。舒適護理是腫瘤患者的主要需求[8]，運用舒適護理能減輕患者的不良反應(yīng)，使患者在治療過程中得到最大程度的舒適與安寧，最終促使患者腸梗阻解除。

[1] 衛(wèi)莉.6例宮頸鱗癌直腸陰道瘺伴腹水行結(jié)腸造瘺口的護理[J].護士進修雜志，2015,30（3）：252-253.

[2] 李艷霞，徐鵬飛，魏鵬飛，等.中西醫(yī)結(jié)合臨床護理用于粘連性腸梗阻治療的Meta分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2017,2(9):179-180.

[3] 任柯，葛宏升.中藥灌腸、針刺治療粘連性腸梗阻58例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(18):99-101.

[4] 李瑞華，程晨，施穎.結(jié)腸造瘺口灌腸法及護理[J].山西醫(yī)藥雜志，2014（6）:719.

[5] 郝宏華.復(fù)方大承氣湯聯(lián)合常規(guī)療法治療粘連性性成梗阻療效及對胃腸功能的影響[J].陜西中醫(yī)，2017,38（5）：560-561.

[6] 鄧國霞.腹部手術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻患者的臨床護理分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2015, 27(9):23-23.

[7] 李新艷，王寶磊，周愛娟.腹部手術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻268例護理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(12):252-253.

[8] 徐震.12例晚期腫瘤病人的舒緩護理[J].全科護理,2015,13（33）：3386-3387.