基于文本挖掘和訪談法構(gòu)建中醫(yī)證候復(fù)雜干預(yù)思路探析＊

薛飛飛，陳家旭，郝聞致，龔 煉

（暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣州 510632）

絕大多數(shù)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸是一個復(fù)雜過程。其復(fù)雜性不僅體現(xiàn)在同一疾病在不同發(fā)展階段的有著不同的臨床表現(xiàn)和病理機轉(zhuǎn)；也同時體現(xiàn)在疾病的癥狀和治療效果往往與社會、生理、心理多個維度密切相關(guān)。所以臨床實踐中為了取得滿意的效果，常常需要針對疾病多個病理環(huán)節(jié)、疾病發(fā)展的不同時期或不同的影響因素進行復(fù)雜干預(yù)（Complex Interventions）。這種復(fù)雜干預(yù)可以指針對不同環(huán)節(jié)、不同時點所采取的干預(yù)措施；也可定義為多種干預(yù)措施綜合在一起的干預(yù)，包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)等一切干預(yù)措施，這些措施可以是彼此獨立，也可能存在相互影響[1]。

中醫(yī)“天人合一、未病先治、三因制宜、辨證論治”等固有觀念，無不體現(xiàn)了其復(fù)雜干預(yù)及個體化診療的治療思想[2]。因此基于中醫(yī)健康觀、疾病觀及防治理論，從多個角度出發(fā)，全面考慮疾病發(fā)展的不同階段中醫(yī)生、護理者、患者對治療的不同期望和需求，綜合各種治療方法的長處，建立符合疾病發(fā)展特征的復(fù)雜干預(yù)方案是中醫(yī)的優(yōu)勢所在，也是提高臨床療效的必要手段。

根據(jù)MRC(Medical Research Council)[3]在2000年發(fā)表的框架，復(fù)雜干預(yù)方案的建立和評價，具體包括5個步驟：臨床前的理論準備和探索、模型研究（基于文獻和定性研究，選擇主要成分初步構(gòu)建復(fù)雜干預(yù)模型，包括確定研究要素及相互關(guān)系）、探索性試驗（對初步模型進行預(yù)試驗）、證實性試驗（設(shè)計確證復(fù)雜干預(yù)方案的RCT方案）、推廣應(yīng)用觀察（長期實施和評價）。結(jié)合中醫(yī)特征，本文基于定性與定量相結(jié)合，探討以文本分析法和半結(jié)構(gòu)式訪談法為手段建立中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)的可行性，其具體步驟如下：

1 文獻研究定量化，建立訪談框架

文獻學(xué)習(xí)是任何中醫(yī)研究的基礎(chǔ)。通過大量的文本挖掘和有效信息的提取，可以初步制定復(fù)雜干預(yù)的訪談框架。文本挖掘是從數(shù)據(jù)挖掘發(fā)展而來的，但并不意味著將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)簡單應(yīng)用到文本集合上就可以實現(xiàn)[4]，而是需要有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識做文本檢索與智能分析。文獻學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括古籍文獻和現(xiàn)代期刊文獻，在制作訪談框架過程中分別需要注意以下問題。

1.1 古籍文獻提取規(guī)范化

中醫(yī)古籍文獻浩如煙海，無數(shù)優(yōu)秀醫(yī)家的診療經(jīng)驗皆蘊含其中。在后基因組時代，諸多學(xué)者們?nèi)詧?zhí)著于繁重的古籍研究工作，足可以說明文獻研究對于中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重要性。然而中國文化源遠流長，中國文字蘊意的豐富性和一詞多義、一義多詞等種種問題，使得中醫(yī)癥狀在用文字表述時，存在著一種癥狀用多種詞匯表達及某些術(shù)語概念模糊的現(xiàn)象，不利于信息的提取和總結(jié)；再者由于診療技術(shù)的更新和疾病譜的變化，有不少潛在有效的方法慢慢被忽略甚至遺忘。在大數(shù)據(jù)時代的今天，利用多學(xué)科技術(shù)挖掘古籍文獻，使其價值最大化，是中醫(yī)現(xiàn)代化不可或缺的一個步驟[5]。在研究方法上，研究者已全面將定量方法引入其中，由單一頻數(shù)分析向多因素復(fù)雜分析和相關(guān)分析方面轉(zhuǎn)移；由單純的統(tǒng)計分析過渡到數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用。例如用扎根理論和內(nèi)容分析法提取疾病相關(guān)的病因、病機、癥狀和治療等[2]；用多元統(tǒng)計方法如因子分析總結(jié)疾病的治療規(guī)律[6]；用多標記學(xué)習(xí)法和隨機森林法進行癥狀和體征的選擇和識別中醫(yī)證候分類等[7]。

1.2 現(xiàn)代期刊文獻收集有效性

現(xiàn)代期刊文獻同樣是諸醫(yī)家的經(jīng)驗結(jié)晶。隨著各種標準的制定，中醫(yī)理論性探討的文獻行文日趨規(guī)范。但是由于中醫(yī)自身的特殊性，一些臨床研究文獻普通質(zhì)量偏低。為了保證復(fù)雜干預(yù)方案的準確性，也為了后期可以有效地進行臨床療效評價，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)必須重視方法學(xué)研究質(zhì)量和證據(jù)管理的要求，納入文獻時應(yīng)對其進行質(zhì)量控制，如進行Jadad評分等，高質(zhì)量研究才可被納入進行信息提取；也可以用Meta分析等進行某種中醫(yī)治法的干預(yù)性系統(tǒng)評價。高質(zhì)量的文獻更加具有代表性，可以更準確的提取出某疾病特定的中醫(yī)概念、證候、診斷標準以及干預(yù)措施等內(nèi)容，為訪談的開展和復(fù)雜干預(yù)方案的制定提供理論基礎(chǔ)。

2 基于焦點訪談，訪談提綱具體化

訪談提綱的最終確立可以在文獻學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)之上，通過德爾菲法（Delphi Method），即采用背對背的問卷方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見來完成。但是問卷內(nèi)容通常是固定的，無法完全體現(xiàn)臨床醫(yī)生的思辨過程，因此可以改用焦點組訪談法，面對面掌握專家的第一手信息。其具體方法是，針對某一特定問題選取具有代表性若干參與者進行漸進的、引導(dǎo)式的訪談，訪談通常持續(xù)2-3小時[8]。根據(jù)本研究的內(nèi)容，選取訪談?wù)邞?yīng)包括臨床醫(yī)生、證候?qū)W專家、社會方法學(xué)研究人員、統(tǒng)計學(xué)家、課題組成員等，修訂訪談框架，最終完成由知情同意、一般信息、病情相關(guān)內(nèi)容、治療相關(guān)內(nèi)容、建議和意見等若干維度組成的半開放性訪談提綱。

3 半結(jié)構(gòu)式訪談，初步構(gòu)建復(fù)雜干預(yù)方案

半結(jié)構(gòu)式訪談法[9]是一種重要的社會科學(xué)定性研究方法，要求訪談題目或內(nèi)容不固定，只以提綱或粗略的問題來確定訪談的范圍，它能在短時間內(nèi)獲得大量的重要信息。在焦點組訪談基礎(chǔ)上，通過一對一的患者個體訪談，從患者需求的角度對中醫(yī)復(fù)雜方案的構(gòu)建進行準備，對于患者疾病情況非常了解的家屬也可以作為訪談對象。這個過程可以和焦點組訪談交替進行，通過患者訪談的要點更改訪談提綱，最終達到信息飽和，初步形成一個多維度的、綜合的中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)方案的理論層級結(jié)構(gòu)。

4 復(fù)雜干預(yù)的療效評價

復(fù)雜干預(yù)是貫穿于整個中醫(yī)藥臨床醫(yī)療活動，并且在疾病的治療、預(yù)防、康復(fù)、護理過程中出現(xiàn)的一種客觀情況[10]這些復(fù)雜的藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)的活性成分和它們之間的相互關(guān)系，在很大程度上影響著患者病情的發(fā)展或結(jié)局。

隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials,RCT）已被國際上公認為臨床試驗研究方法的金標準。其中經(jīng)典的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial,RCT）即解釋性（Explanatory Randomized Controlled Trials），已經(jīng)廣泛的應(yīng)用到中藥新藥的臨床研究中。但對于評價中醫(yī)藥綜合治療方案時，傳統(tǒng)的解釋性RCT遇到了方法學(xué)上的挑戰(zhàn)和局限性[11]。國際上一些RCT方法學(xué)專家提出了另一種試驗方法，即實用性隨機對照試驗（Pragmatic Randomized Controlled Trial），后者發(fā)展了傳統(tǒng)解釋性RCT的內(nèi)涵，其在設(shè)計上更多考慮了“人”這個因素與評價的關(guān)系，強調(diào)了基于患者的臨床結(jié)局報告；干預(yù)設(shè)置中考慮了醫(yī)生對結(jié)局評價的影響，允許醫(yī)生有治療上的傾斜；對照設(shè)置中考慮醫(yī)德和倫理的約束，可以不使用安慰劑對照等[12]。這種“以人為本”設(shè)計特征，增加長期治療的依從性，在理論上較符合中醫(yī)“復(fù)雜干預(yù)”的研究。

5 結(jié)論

恩格爾（Engel.GL）在1977年指出，為理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境，以及由社會設(shè)計來對付疾病的破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。也就是說，對于任何一種疾病的最有效的治療是從多個維度進行復(fù)雜干預(yù)。中醫(yī)是中華民族的瑰寶，在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的今天，“以人為本”、“三因制宜”、“天人相應(yīng)”的辨證論治思想在臨床顯示了其固有的復(fù)雜干預(yù)特點。但不管是在證候的規(guī)范化研究上，還是在干預(yù)措施和療效評價的制定方面，對研究方法的選擇和研究方案的設(shè)計上均存在著一定的誤區(qū)，即將客觀化等同為定量化，很難完全把中醫(yī)的優(yōu)勢領(lǐng)域表現(xiàn)出來。若立足于中醫(yī)治療辨病與辨證結(jié)合、治標與治本兼施、局部與整體并重、調(diào)形與調(diào)神復(fù)雜性思辨方式，將半結(jié)構(gòu)式訪談等定性研究方法引入中醫(yī)現(xiàn)代化研究，與文本分析、數(shù)據(jù)挖掘等定量方法相結(jié)合，更有助于制定出具有中醫(yī)特色的診療體系規(guī)范。