達芬奇機器人輔助下結腸癌行右半結腸切除術的護理配合＊

修瑞娟，唐 魯

［作者單位］250031山東濟南，原濟南軍區總醫院保健辦（修瑞娟），口腔科（唐魯）

達芬奇機器人手術系統 （da Vinci surgical system）作為目前較為先進的微創手術輔助系統，由美國 Intuitive Surgical公司研發，2000年通過美國食品與藥品監督局認證應用于臨床。其微創化、智能化、數字化的性能優勢，將手術精度提高到了一個新高度［1］。我國于2006年引進該系統并逐漸在部分醫院應用，截至2017年底，國內共裝機69臺。2006年—2017年累計實施達芬奇機器人手術67643例。 2017年5月8日，筆者所在醫院成功實施了1例da Vinci機器人輔助下右半結腸切除術，現將手術護理配合報告如下。

1 病例資料

患者，男，50歲。腹痛不適1個月，查體：腹平，上腹部正中見長約10 cm縱行手術瘢痕，表面隆起，腹軟，可觸及10 cm×5 cm質硬腫物，邊界欠清晰，活動度差。未見腸型及異常蠕動波。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋緣下未觸及，Murphy氏征（－）。肝、脾及腎區無叩擊痛，無轉移性濁音，腸鳴音正常。 入院診斷：（1）腹部腫物（結腸癌）；（2）糖尿病。

2 手術步驟

全麻后，取平臥位，導尿，消毒輔巾。于臍左下方距離臍孔約4 cm外作1.5 cm縱切口，放置12 cm穿刺器，連接氣腹機，建立二氧化碳氣腹。于左鎖骨中線上肋緣下約5 cm處放置12 mm穿刺器，中線上恥骨聯合上方4 cm處和右下腹分別放置8 mm穿刺器，左下腹部放置12 mm穿刺器作為輔助孔。手術臺右側抬高20°并取頭低足高位，將達芬奇機器人手術系統和患者對接，鏡頭臂連接臍左下穿刺器，1號臂裝載超聲刀，采用Trocar in Trocar方法經左肋緣下穿刺器進入腹腔，2號臂裝載雙極無創傷抓鉗，連接恥骨上穿刺器，3號臂裝載加長雙孔抓鉗，經右下腹穿刺孔進入腹腔。于升結腸系膜根部切開，顯露腸系膜上靜脈主干和回結腸血管根部，用2枚hem－o－lock結扎夾于回結腸靜脈根部夾閉后用超聲刀切斷，然后于根部用3枚hem－o－lock夾閉回結腸動脈，在于遠端2枚結扎夾間用超聲刀切斷。在后腹膜下筋膜淺面向外側分離，完成對右半結腸和末段回腸的游離。放置切口保護套，將游離的右半結腸提出，距離回盲瓣約10 cm用切割縫合器斷回腸，在橫結腸中段、距離病灶遠側邊緣約12 cm處鉗夾切斷，用切割縫合器關閉橫結腸，移除標本。用縫合器完成回腸、橫結腸功能性端端吻合。將腸管還納入腹，重建氣腹，溫生理鹽水沖洗手術區域，檢查無活動性出血，用腹壁穿刺針于左側腹壁的2處12 mm穿刺器切口預置貫穿皮下全層的2－0可吸線，放置引流管，清點用物。撤氣腹及腹腔鏡器械，收緊預置縫線并結扎，關閉上述穿刺孔切口。2－0可吸收線連續縫合臍部正中切口腹膜，0號環線連續縫合白線，2－0可吸收線連續縫合皮下脂肪，生理鹽水沖洗后縫合切口，包扎，術畢。手術過程順利，麻醉平穩，術中出血約50 ml。術后應用抗生素預防感染，控制血糖，腸外營養支持及補液治療等，術后12 d出院。

3 手術配合

3.1 術前準備術前查閱患者病歷資料，與手術醫師溝通，了解手術方案與特殊用物。訪視患者，評估患者的心理狀態。介紹該手術系統和流程，做好患者及家屬的解釋工作，做好患者的心理護理［2］。達芬奇機器人手術系統機械和耗材使用較多，巡回護士手術前進行房間布局、儀器擺放及物品準備，包括機器人手術系統、呼吸機、超聲刀、負壓吸引設備和電凝系統以及器械臂專用配合器械等。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合 達芬奇機器人手術系統由醫師操作系統、成像系統和床旁器械臂系統3部分組成。巡回護士術前提前30 min開機，檢查手術系統各部分性能完好，確保光纜線沒有扭曲踩壓［3］。按層流管理要求嚴格控制手術間人員，無關人員謝絕進入。協助器械護士安裝各器械臂和鏡頭的無菌保護罩并保持無菌狀態待用。待患者入室后，核對身份信息，建立靜脈通路。協助全麻后合理擺放患者體位，確保患者安全舒適，確保各種管路通常。根據手術醫師口令將機器人系統推至手術床旁，協助洗手護士連接各管道線路。手術開始后按手術要求調節氣腹機的壓力和流量［4］。術中加強患者的皮膚護理，用減壓貼體位墊保護受壓部位防止壓瘡的發生。注意保暖，防止術中低體溫的發生。監測氣腹機壓力，防止高碳酸血癥和心律失常等并發癥。密切觀察手術進行，準備好開腹器械和搶救藥品。術后根據系統提示，登記器械使用型號、數目及使用次數。

3.2.2 器械護士配合 洗手后依次安裝器械臂和鏡頭的無菌防護罩，并將其收攏至最小面積并覆蓋無菌大單待用。按顯示屏提示校準焦距，調節白平衡。協助醫師置入戳卡完成床旁器械臂系統與患者切口戳卡的連接及所屬器械的安裝。協助醫師連接各類管道儀器。密切觀察手術進程，及時溝通，積極配合。用60℃無菌蒸餾水加熱鏡頭防止起霧，并用紗布擦拭干凈。隨時觀察機械臂運行狀態，避免患者肢體受壓［6］。術后撤下器械臂上的器械，移除機器人系統。使用專用工具清洗、沖洗、吹干機器人專用器械并采用等離子滅菌系統滅菌待用［5］。

達芬奇機器人手術系統突破了人眼的局限，將手術視野放大10～15倍；突破了人手的局限，擁有7個自由度，可以在540度空間下靈活穿行，完成人手無法完成的操作。該技術創傷小，出血少，疼痛輕，恢復快的特點，充分體現了微創技術的安全性、卓越性和高效性［7］。

由于達芬奇機器人手術中術者和護士配合方式的改變，對手術室護理提出了更高的要求。手術護士必須經過嚴格系統的機器人培訓，熟練掌握該系統的操作和調試方法，了解手術方案。巡回護士術前與患者及家屬進行溝通緩解其緊張情緒，術中密切監測，做好患者的皮膚護理，體溫維護，及時供應手術物品，保證手術順利進行。器械護士建立手術無菌屏障并嚴格監督無菌操作，隨時擦拭鏡頭及器械，出現異常情況及時提醒手術醫師，術后做好器械的清洗與處置。