急性髓系白血病M3型合并腦出血患者的護理

荊 潔，劉曉紅，葛玲玲，上官秀，荊文慧

［作者單位］266071山東青島，原解放軍401醫院腦外科（荊潔，劉曉紅，葛玲玲，上官秀），骨二科（荊文慧）

腦出血是白血病患者嚴重并發癥，具有病情重、難治愈、死亡率高等特點，是導致患者死亡的主要原因之一［1］。臨床上以急性腦血管疾病為首發表現的急性白血病較為少見［2］，常被臨床醫師忽視，從而延誤診治。2017－12－27筆者所在科收治1例以急性腦出血為首發表現的急性髓系白血病M3型患者，通過對白血病、營養神經、脫水降顱壓、抗炎、手術等綜合性治療，患者病情平穩，于2018－02－02出院，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，22歲。因“頭暈1 d，肢體無力5 h”于2017－12－27，10：12入院。入院后行顱腦 CT 檢查提示右側頂葉腦出血，懷疑血管畸形出血，為求進一步診治，急診行腦血管造影術，未見明顯異常。給予脫水、營養神經、抑制胃酸分泌以及成分輸血等治療。住院期間查血常規示：白細胞4.80×109/L、單核細胞百分比42.1%、血紅蛋白59 g/L、血小板8×109/L；查骨穿后考慮骨髓系白血病（M3）。2017－12－28為進一步治療轉入血液科，接受原發病、抗炎、脫水降顱壓、營養神經等綜合治療。2017－12－29因出血量進一步增多導致昏迷。患者意識障礙逐漸加重伴有呼吸困難，氧飽和度下降至70%。床邊胸片提示：肺部感染。為求進一步監護治療，于2017－12－29轉入ICU繼續進行白血病、抗炎、脫水降顱壓、營養神經等綜合治療。患者生命體征逐漸平穩，于2018－01－10轉入神經外科在全麻下行氣管切開術+右側頂枕部開顱去骨瓣減壓血腫清除術+左側腦室鉆孔引流術，術后給予消炎、營養神經、脫水降顱壓、治療白血病等對癥處理。患者病情逐漸平穩，給予糾正白血病藥物治療后血小板及白細胞數值明顯好轉，經血液科會診，考慮骨髓系白血病（M3）恢復。患者生命體征平穩，自主呼吸，骨窗張力中等，痰量較前減少，體溫36.5℃左右，于 2018－02－02出院。

2 護理措施

2.1 心理護理白血病病程短、發病急、死亡率高，加之腦出血這一嚴重并發癥，給患者及家屬帶來相當大的心理壓力。常表現出懷疑、焦慮、悲觀、恐懼、絕望等負性心理情緒，給疾病的治療帶來負面影響［3］。護士應及時了解患者及家屬的心理狀態，針對性地實施心理護理措施，改善患者及家屬心理狀態，鼓勵患者及家屬樹立戰勝疾病的信心，提高治療和護理效果。

2.2 病情觀察嚴密觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓變化，觀察口腔、鼻腔、皮膚有無出血，以及肺部等部位有無感染征象，有無貧血加重的征象及昏迷等顱內出血征象。

2.3 一般護理保證休息與睡眠，做好保護性隔離，保持病室空氣清新，注重開窗通風，病房紫外線空氣消毒2次/d，地面用1000 mg/L含氯制劑擦拭3次/d，物體表面及各種儀器均用消毒液按要求嚴格擦拭［4］，減少或避免探視。飲食搭配要合理、衛生，改善全身營養狀況，給予易消化、高蛋白、高維生素、高熱量飲食，維持水、電解質平衡，飲食不宜太熱、太硬，以免引起出血。

2.4 原發疾病治療與護理根據病情及時調整治療方案。化療期間，密切監測患者血象、骨髓象變化。密切觀察有無出血傾向，在特殊情況下如患者合并有嚴重感染、體溫＞38.5℃、血小板消耗過快等癥狀，血小板輸注閾值為15×109/L或更高，此時應及時輸注血小板［5］。若貧血明顯則給予輸血或血漿，以提高機體抵抗力。出現白細胞數值的變化，應及時查明感染部位，必要時做細菌培養及藥敏試驗，選擇有效抗生素治療。化療期間注意觀察尿液、大便及嘔吐物顏色及量的變化，主動及時收集標本以備化驗，定期檢查尿常規，可及時發現尿酸性腎病及消化道出血。合理選擇靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，避免化療藥物外滲，并觀察藥物的不良反應。

2.5 顱腦手術護理

2.5.1 術前護理 術前向患者家屬講解手術目的及意義，消除其焦慮、恐懼心理，達到配合手術及做好術后護理的目的；按手術常規做好各項術前檢查及留置導尿、手術野皮膚準備、建立靜脈通道等術前準備。

2.5.2 術后護理 （1）嚴密觀察病情變化：監測患者生命體征、意識、瞳孔及肢體活動情況的變化，并做好護理記錄，及時發現顱內出血及腦疝先兆；（2）體位護理：全麻術后給予去枕平臥6 h，之后抬高床頭15～30°，利于靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；（3）頭部引流管護理：按無菌操作原則更換頭部刀口敷料1次/d，密切觀察刀口敷料滲血滲液情況，保持敷料干燥整潔，保持引流管固定通暢，準確記錄引流液的顏色、性質及量。翻身及外出檢查搬運時先夾閉引流管并妥善固定，防止引流液倒流，禁止牽拉引流管或造成非計劃外拔管。引流管外接口操作應嚴格無菌，防止顱內感染。

2.6 并發癥防治與護理（1）預防褥瘡：保持床單位整潔干燥，翻身扣背1次/1 h，側臥位時采用30°翻身斜側位，骨隆突處皮膚給予賽膚潤涂抹［6］；（2）防治肺部感染：特別注意呼吸的頻率、節律和深淺度的變化，口腔護理2次/d，動作輕柔，嚴密觀察口腔內有無異常，及時清除口腔及氣管內分泌物，吸痰時嚴格無菌操作，加強氣道濕化，做好氣管切口及氣管套管護理；（3）預防下肢深靜脈血栓：避免下肢靜脈穿刺尤其是反復穿刺。生命體征平穩后可以進行被動運動，每日家屬幫助患者腿部做折屈、背屈，足踝關節做旋轉活動30次/組，6組/d，由足部到大腿由遠到近被動按摩比目魚肌、腓腸肌30 min/次，3次/d［7］，人為形成壓力梯度促進血液回流。雙下肢還可采用下肢循環促進裝置有效預防靜脈血栓形成；（4）預防肛周皮炎：保持大便通暢，避免便秘及肛裂的發生，每次便后用溫水清洗肛門，柔軟紙巾輕輕擦干。發現肛周皮膚紅腫可用康樂保造口護膚粉和3M液體敷料聯合應用；（5）預防泌尿系感染：留置導尿須嚴格無菌，用0.5%碘附尿道口消毒2次/d，按時更換引流袋，必要時給予膀胱沖洗。

綜上所述，臨床上急性白血病以突發意識障礙、肢體活動障礙、言語不清等腦血管疾病的常見臨床表現為起病方式的病例較少，出現以上癥狀常被誤診為急性腦血管疾病而入住神經科，易誤診而耽誤治療。通過對該患者的護理，首先提醒醫護人員對首發表現不要掉以輕心，對疑問需要做進一步檢查明確診斷。其次，白血病患者及家屬易出現不良心理狀態，及早發現并給予心理疏導與護理，使其保持良好的心態配合治療。急性白血病合并腦出血病情發展迅速，早期病死率高，該患者合并肺部感染嚴重并發癥，通過醫護密切配合，多學科通力合作，合理安排手術時機，嚴密觀察患者的病情變化，做好并發癥的預防與護理，及時提供并落實好針對性的治療護理方案對疾病的轉歸都具有相當重要的意義。