小針刀治療肛裂療效觀察

北京中醫藥大學東直門醫院（100700）于麗 趙倩 李晶如 葛寧

小針刀是1976由朱漢章醫生發明的一種由金屬材料制作而成的似針又似刀的針灸用具，部分是用外科小號刀片及牙科探針等改制而成，有各種不同的形狀和長度，一般長度在10～15㎝之間，直徑在0.4～1.2mm之間不等。它由三部分組成：手持柄、針身及針刀，針刀寬度一般等于針體直徑，刃口較鋒利。小針刀是以古代九針中的針、鋒針為基礎，結合現代外科手術刀發展形成，至今已有四十余年的歷史，2000年后正式進入全國各大中醫藥大學，小針刀具有療效佳、療程短、見效快、手術方式簡便等優點，被廣大患者所接受。肛裂是肛腸科常見病，多發病。大部分肛裂患者經過手術治療可痊愈，極少數患者會反復發作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2018年1月，我院肛腸科收治的肛裂患者70例，所有患者均符合肛裂臨床診治的判斷標準。男性患者32例，女性患者38例，年齡20～66歲，平均年齡為(55.9±7.5)歲，病程3～51個月，平均為（36.9±8.5）個月。并發哨兵痔者10例，肛乳頭肥大者12例，肛裂位于后正中線者58例。

1.2 方法 采用小針刀手術為患者進行常規消毒，行局部浸潤麻醉或腰部麻醉成功后，患者取左側臥位，手術者先用左手食指插入肛門內約1.5cm處作引導，確定括約肌間溝位置及其上緣的內括約肌。右手持小針刀于肛周截石位3點括約肌間溝處刺入，保持刀刃與肛門緣平行，當針刀進入皮下后需要緩慢進刀，深度約2cm左右，然后將刀刃豎起，使其與內括約肌垂直，并向外反復抽拉小針刀至皮下。當手術者的左手感到肛管內小針刀切割部位有溝狀凹陷，即可以將小針刀退出。切口處用碘伏棉球壓迫止血2～3min，查看確定無出血后，再擴肛以容納3～4指，有哨兵痔、肥大肛乳頭一起切除，陳舊性裂口適當清創，肛門傷口油沙條加壓包扎。

1.3 術后 術后第一日，早餐后口服邁之靈或消脫止消腫，晚餐后口服芪蓉潤腸口服液或麻仁軟膠囊潤腸通便。患者手術24小時后排便，便后清水洗凈肛門，中藥先熏后洗，熏洗藥液不宜過熱（50℃～70℃），以防燙傷，待藥液溫度降至（38℃～41℃），坐入盆中泡洗，每日一次，每次10～15分鐘。便后每日換藥1次，對創面及周圍組織進行消毒，有助于創面愈合和預防感染，觀察創面生長情況，及時對癥處理。

2 小針刀

2.1 作用機理 小針刀療法是以中醫理論為指導，結合現代醫學外科手術原理并加以改進，在切開性手術方法的基礎上結合針刺方法而形成。治療方式介于手術療法和保守療法之間，其操作原理是在病變部位進行切割并剝離組織，從而達到治療效果。王永洲[1]認為小針刀具有：改善局部微循環，促進代謝，消除肌肉的痙攣及緊張狀態，使炎癥物質快速清除，緩解炎癥引起的疼痛。朱勝良等[2]認為小針刀具有破壞陳舊性病灶，變陳舊性病灶為新鮮病損使其快速痊愈。任月林等[3]認為小針刀深入到病變部位使積聚的能量得以釋放，激發患者自身修復能力達到治愈疾病或改善的目的。小針刀通過對軟組織的急性切割、縱行疏通、橫行彈撥等方法，變慢性炎癥為急性炎癥，利用機體對急性炎癥的快速修復機制，迅速吸收炎癥，療效迅速。魏效森等[4]認為小針刀具有：①松解、減張病理組織；②刺激病變部位，提高局部組織興奮性，調動機體生物康復系統，修復組織，通過阻斷疼痛導致的肌緊張及中樞不良刺激的惡性循環來達到緩解疼痛等癥狀。

2.2 臨床應用 應用小針刀具有內括約肌切斷完全、不易損傷外括約肌、切口小、出血少、并發癥少、不易引起感染、對人體組織的損傷程度小等優點，術后患者無明顯痛苦，治療時間短，患者易于接受。2003年國家中醫藥管理局將“針刀療法”命名為“針刀醫學”后，針刀醫學成為一門新興學科。丁保順等[5]以食指和中指引導小針刀切割松解環狀帶的方法治療肛裂，全部一次性治愈，且隨訪無復發。翁天然等[6]治療肛裂134例，采用小針刀松解緊縮的環形束帶，提插式切斷內外括約肌皮下部，全部一次治愈。

3 肛裂

3.1 肛裂的病因 引起肛裂的因素較多，主要由于肛管損傷，在此基礎上反復感染，引起肛管內括約肌痙攣導致肛管內壓、血管、淋巴、神經的平衡失調，肛門供血不足、引流不暢，并發肛裂。外部因素如大便干硬、婦女分娩等各種外傷均可以導致肛管裂開，裂開的創面如未能保持清潔則容易感染，導致久不愈合的潰瘍。有研究發現，由于肛管后正中部位損傷或炎癥刺激，使肛門內括約肌處于痙攣狀態，導致肛管靜息壓增高，壓迫血管導致缺血，裂口無法愈合而形成肛裂。肛竇炎、肛乳頭肥大、內痔等引起肛門部感染，導致肛管皮下組織內形成膿腫，膿腫破潰后形成潰瘍。根據解剖學說，由于肛提肌附著在肛管兩側，致使肛管前后不如兩側堅固，用力排便容易引起損傷，形成肛裂。許大湖等[7]認為，精神緊張，內括約肌神經叢退變等，使肛管壓力增高，肛管皮膚缺血，導致肛裂。陳少明[8]認為，肛門部位的很多實體物質，如痔核、直腸瘤，肥大肛乳頭等均可以看作直腸內的嵌塞物，糞便排出時受到其阻礙，導致肛管擴張過度，超過擴張極限使皮膚撕裂，形成肛裂。

3.2 肛裂的病機 肛裂中醫病名診斷：“裂痔”，多由于血熱腸燥、陰虛津虧或氣滯血瘀，引起大便秘結難下，如廁后排便怒掙而導致肛門皮膚破裂，濕毒邪氣乘虛侵入皮膚經絡，引起氣血瘀滯，營養缺乏，經久不斂而發病。

3.3 肛裂的西醫診斷 以2002年11月中華中醫藥學會制定的《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準（試行草案）》為準，肛裂分為：①Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂潰瘍，創緣整齊，基底新鮮，色紅，觸痛明顯，創面富于彈性。②Ⅱ期肛裂：有肛裂反復發作史。創緣不規則、增厚、彈性差、潰瘍基底部紫紅色或有膿性分泌物。③Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創線下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。此外還有二期分類法：①急性（早期）肛裂：發病時間短，僅在肛管皮膚見到小的潰瘍，創面新鮮無硬結，裂口邊緣整齊底淺，呈紅色并有彈性，無肛乳頭肥大和皮贅。②慢性（陳舊性）肛裂：早期肛裂未經適當治療，創口反復感染，形成較深、較大的潰瘍，創緣不整齊，缺乏彈性，創面可見環狀內括約肌纖維，肉芽呈灰白色。潰瘍基底因炎癥刺激而使結締組織增生，妨礙括約肌松弛。裂口、哨兵痔、單口內瘺、肛竇炎、肛乳頭肥大的病理改變是陳舊性肛裂的特征[9]。

3.4 肛裂的中醫命名 隋代《巢氏諸病源候總論卷三十四·痔病諸侯》中記載：“肛邊生瘡，癢而復痛出血者，脈痔也”，首次記錄了肛裂的癥狀。晉代皇甫謐《針灸甲乙經足太陽脈動發下部痔脫肛第十二》中記載了“痔痛，攢竹主之”，是對肛裂的早期治法的記載。

3.5 肛裂中醫癥候診斷 ①風熱腸燥證：大便秘結，二三日一行，便時滴血或廁紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，裂口色紅。舌質偏紅，苔黃燥，脈弦數。②濕熱蘊結證：大便秘結或不爽，便后肛門呈周期性疼痛，時帶鮮血，肛門墜脹，裂口潰瘍呈梭形，伴有潛行瘺道，時流黃水，舌苔黃膩，脈數。③血虛腸燥證：大便秘結，便后肛門綿綿作痛，出血量少色淡，裂口灰白，邊緣不整齊，肛門前后有哨痔及肥大肛乳頭，舌淡苔薄，脈細無力。

3.6 肛裂治療效果判斷標準 治愈：肛裂癥狀消失，裂口愈合。好轉：癥狀改善，裂口或創面縮小。未愈：癥狀無改善，裂口無變化。治愈率=治愈例數／小針刀治療總例數×100%。

4 結果

70例患者痊愈68例（97.1%)，好轉2例（2.9%），未愈0，治愈率97.1%。患者術后部位輕微疼痛，無需服用止痛藥，傷口無感染，無并發癥，7～10天肛裂患者痊愈出院，隨訪5個月無復發。

5 討論

小針刀療法是在切開性手術方法的基礎上結合針刺方法形成的。肛裂是比較常見的疾病，是肛管皮膚的小潰瘍與肛管縱軸平行，深度可達基層，長約0.5～1cm，便后劇痛，出鮮血為主要特征。不及時治療會加重疼痛，降低生活質量。肛裂手術的目標主要在于療效及并發癥，Ⅰ期肛裂經過保守治療多能治愈，Ⅱ、Ⅲ期肛裂多需手術治療，不同的手術方式都會有損傷，張書信等[10]對肛裂4種術式進行了隨機對照臨床試驗研究表明，皮下潛行側切組出血量最小，疼痛最低；后位內括約肌和外括約肌皮下切開術，術中出血量最多，疼痛最重，對排尿困難的改善最明顯，術后復發率最低；下側方內括約肌挑出切斷法存在切口感染的危險。相比傳統手術，小針刀手術對于肛裂的治療具有一定的優勢，小針刀具有內括約肌切斷完全、不易損傷外括約肌、創傷小、出血少、并發癥少、傷口愈合快，病人無明顯的痛苦和恐懼感等優勢。小針刀既能有效解除括約肌痙攣，恢復肛管皮膚微循環，使缺血狀態改善，疼痛緩解，肛裂愈合。但小針刀對操作手法要求高，需熟悉局部解剖。許武芳等[11]采用小針刀內括約肌切斷術治療肛裂患者疼痛明顯減輕，證明小針刀更適合治療肛裂。總之，小針刀治療肛裂具有療效快、并發癥少、傷口愈合快、痛苦小等優點，小針刀特有的優勢被用于治療肛裂，具有重要的臨床意義，值得被推廣應用。