某骨科醫院臨床藥師在藥物治療會診中的典型病例分析

劉耀華

0 引言

臨床藥師全職參與藥物治療工作，參與查房、會診及危重患者的救治和病案討論，并對藥物治療提出建議，這是當代對臨床藥師的要求，也是臨床治療的需要。我院是一所三級甲等骨科醫院，因為?？漆t院的病種特殊性，本院臨床藥師參與各細化骨科的藥物治療會診工作。本文通過分析臨床藥師在藥物治療會診中的典型病例，提出藥物治療思路與建議，為臨床藥物治療方案的合理化提供參考。

1 病例資料

例1：患者，男，67歲，因“左足慢性骨髓炎半年余，術后2月余”入院。?？茩z查：左足外側切口瘢痕愈合，切口周圍皮膚明顯黑色沉著伴麻木感，可觸及足背及脛后動脈。入院后核磁平掃提示：左足第5跖骨及第5近遠節趾骨異常信號影，不除外炎性改變可能。紅外線熱成像檢查回示：左足外側及外踝處異常低溫熱相圖改變，結合影像表現，考慮骨髓炎改變。ESR 98 mm/h，CRP 87 mg/L。在我院行骨髓炎病灶清除術，術中取骨組織送細菌培養，給予頭孢西丁經驗性抗感染，4 d后骨組織細菌培養回示：“外瓶霉屬真菌生長”，醫師疑慮該培養結果可靠性，請臨床藥師會診。

臨床藥師通過對標本的可靠性、外瓶霉屬真菌致病性文獻調查、病例報道以及追溯患者感染病史等進行分析，建議抗外瓶霉屬真菌治療。具體如下：①病原菌標本的可靠性。送檢標本為術中病灶處的骨組織，標本的污染可能性小，其培養結果價值應慎重對待。②外瓶霉屬致病力的文獻支持。查閱《醫學微生物學》[1]，外瓶霉屬為著色真菌，一般由外傷侵入人體，其可使病損皮膚呈境界鮮明的暗色區或黑色區；《熱病》(桑福德抗微生物治療指南46版)[2]明確著色真菌可引起皮膚、骨和關節等感染。③外瓶霉屬致病的病例報道。從萬方醫學數據網查閱了多篇文獻均報道外瓶霉屬在我國山東、東北、湛江和廣東等地有散發病例[3-5]。④追溯患者感染病原菌的來源。外瓶霉屬為熱帶地區常見菌，而患者生活的我國中原地區不適宜該菌的生長，經詳細問診，患者訴8個月前在馬來西亞潛水時，不小心劃破左足患處(傷口長約2 cm)，在當地醫院進行了簡單縫合，后傷口處皮膚出現了明顯的黑色素沉著伴疼痛，其受傷史支持其感染著色菌的可能。⑤評價患者抗感染治療史的療效。患者左足感染半年余，曾行病灶清除術，給予頭孢類藥物抗細菌治療，但療效欠佳。綜上，患者術中骨組織細菌培養結果可能為其左足骨骼感染的致病菌，故參照《熱病》[2]的治療推薦，臨床藥師建議抗感染治療方案為：伊曲康唑膠囊400 mg/d口服，聯合特比萘芬乳膏外涂(適量，2次/d外涂)，暫定療程為6個月，每月復查血尿、肝腎功能，并隨訪。醫師采納建議，患者6個月后疼痛基本消失、色素明顯消退，核磁檢查結果回示無明顯感染灶。

例2：患者，女，33歲，因類風濕性關節炎入院治療，期間使用甲氨蝶呤(MTX)片(5 mg/d口服)、塞來昔布膠囊(0.4 g/d口服)治療，第26天患者訴腎區疼痛，查血尿酸492 μmol/L，雙腎彩超回示：雙側腎小管彌漫性結晶，尿pH值為4.0，醫師不能確定是否為藥物所致，請臨床藥師會診。

臨床藥師通過監測MTX血藥濃度、塞來昔布作為含有-SO2NH2的磺胺類藥物與MTX的相互作用、尿液pH影響MTX值的清除進行分析，建議停止聯合應用塞來昔布與MTX。具體如下：①MTX排泄延遲。會診第2天抽取患者血樣進行血藥濃度監測，結果MTX血藥濃度為0.33 μmol/L，提示排泄延遲(美國FDA 將MTX 72 h 的血藥濃度≥0.2 μmol/L定義為延遲排泄[6])，使其易在腎小管內形成結晶的藥物；②塞來昔布影響MTX的蛋白結合率。塞來昔布屬于磺胺類藥物，易與MTX競爭血漿結合蛋白，合用時易導致MTX游離血藥濃度升高[7]，造成MTX代謝產物在腎臟沉積；③尿液pH值偏低影響MTX及代謝物的清除?；颊咴诜肕TX期間未進行堿化尿液，當尿pH值<5.5時，則易使MTX及代謝物在腎小管上形成結晶[8]，影響排泄。綜上，臨床藥師建議給予亞葉酸鈣(12 mg/m2，q8h，iv)、補液(0.9%氯化鈉注射液500 ml，q8h，ivgtt)和堿化尿液(5%碳酸氫鈉注射液5 ml/kg，qd，ivgtt)，以解毒并促進尿酸的排泄，同時監測甲氨蝶呤的血藥濃度，直到甲氨蝶呤水平<0.05 μmol/L。醫師采納建議，30 d后復查，腎小管彌漫性結晶較前明顯減小，血尿酸降至356 μmol/L。

例3：患者，男，58歲，診斷為雙膝骨性關節炎，活動受限10余年，入院后行關節表面置換術(TKA)，術后第15天，患者體溫正常、關節疼痛評分2分，切口已愈合，夜尿增多，復查血常規：WBC 7.81×109/L，NEU% 64.7%，HGB 92 g/L；生化檢查：SUN 619 μmol/L，ALB 32.1 g/L，CRP 34.9 mg/L，BUN 8.74 mmol/L，CREA 121 μmol/L，ESR 72 mm/h，PCT 0.04 ng/ml。尿常規：尿沉渣紅細胞243/μl，尿比重1.001，醫師請臨床藥師會診協助抗菌藥物的選用。

臨床藥師通過有無感染指征、異常生化檢查結果分析，建議僅給予降尿酸藥物治療。具體分析如下：①無明確感染指征，患者體溫正常、切口處無紅腫熱痛等感染跡象，血常規及降鈣素原均不支持有明確感染指征，故不建議抗感染治療。②血尿酸值偏高支持高尿酸血癥診斷的患者，圍手術期4次不同日期空腹血尿酸檢查結果分別為558、498、494、619 μmol/L，根據《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》[9]，日常飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可診斷高尿酸血癥。③需給予降尿酸藥物治療，理由是根據《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》藥物降尿酸治療原則，SUN>540 μmol/L時，即使無臨床表現亦建議降尿酸治療[9]，患者當前空腹血尿酸619 μmol/L，且出現夜尿增多、血肌酐升高等腎功能障礙情況，故需要給予降尿酸的藥物治療。臨床藥師建議查患者24 h尿酸排泄量，第3天為521 mg/24 h (<3.54 mmol/24 h)，根據《高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識》[10]提示患者的尿酸排泄量未達到飽和，可以給予增加尿酸排泄的藥物(如苯溴馬隆)。計算肌酸酐清除率(Ccr)為78.7 ml/min，符合苯溴馬隆的適應證(Ccr>60 ml/min的患者無需調整劑量)，建議給予苯溴馬隆片50 mg，qd，po，醫師采納建議，12 d后復查，SUN 398 μmol/L，ESR 24 mm/h，CRP 4.5 mg/L。

例4：患者，男，47歲，因“胸椎骨折脫位并截癱4月余，二便失禁，高熱2 d”入院，入院后，患者體溫最高39.2 ℃，血常規：WBC 19.41×109/L，NEU% 91.2%，尿常規：白細胞1 026個/HP，送檢血培養、尿液標本細菌培養，經驗性給予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h抗感染治療，3 d后尿細菌培養結果回報：屎腸球菌，僅對萬古霉素、利奈唑胺敏感，停用哌拉西林他唑巴坦，給予萬古霉素1 g q12h ivgtt抗感染治療。10 d后，患者Tmax36.9 ℃，復查肝腎功能，血尿常規，血常規：WBC 4.01×109/L，NEU% 56.2%，尿常規：白細胞6個/HP，肝腎功能正常，繼續萬古霉素抗感染，繼續輸注第2天患者在滴注完第1組萬古霉素約0.5 h后出現發熱，體溫最高39.5 ℃，無寒戰，急查血常規：WBC 2.07×109/L，NEU% 46.1%，EOS% 16.8%。請臨床藥師會診。

臨床藥師通過藥物治療經過、時間關聯性、癥狀關聯性等分析后考慮為藥物熱，建議停用萬古霉素。①時間關聯性：該患者在使用萬古霉素后的第12天發生白細胞減少、高熱，在時間上存在一定的相關性，Black等[11]研究提示，萬古霉素相關白細胞減少與持續用藥蓄積有關，通常發生在用藥7 d后。②癥狀關聯性：當前患者雖然體溫較高，但無寒顫及尿頻、尿急等感染體征；血常規示白細胞減少，其嗜酸性粒細胞卻明顯升高，提示患者體內存在致敏因素，但患者近日無論癥狀體征及實驗室檢查均提示泌尿系感染明顯好轉，亦未見其他可疑感染灶，可排除患者因感染引起的發熱和白細胞減少，故考慮與目前用藥有一定的關聯性。③文獻支持：首先，萬古霉素說明書提示，其血液系統不良反應包括白細胞減少，嗜酸性粒細胞增多，發生率為0.1%～2%；此外，有萬古霉素致白細胞減少且出現藥物熱的類似報道[12]。④藥物熱：藥物熱為藥物的一種不良反應，其目前沒有統一的診斷標準，在確診前對患者的病情、藥物治療方案及實驗室檢查指標進行仔細評估，當患者發熱無法用其他疾病來解釋時應該考慮為藥物熱[13]，綜合患者目前的癥狀體征、實驗室檢查及治療藥物，臨床藥師考慮為藥物熱，建議停用萬古霉素。醫師采納建議，該患者停用萬古霉素72 h后，無任何藥物處置體溫降至正常，這符合藥物熱的診斷標準[14]，復查患者白細胞已恢復正常，與藥物所致免疫系統可逆性損害存在關聯性。

2 討論

隨著我國臨床藥師隊伍建設的不斷深入，臨床藥師正在成為醫院MDT治療團隊中不可或缺的一員，這就要求臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學知識，還要對其醫院常見病種的最新診療指南及藥物治療進展等有充分的了解，更重要的是，要把專業的藥學知識、診療指南和患者的癥狀體征、實驗室檢查結果結合起來綜合判斷分析，進而形成自己的臨床藥學思維模式，在醫囑審核、用藥信息宣傳、藥師查房、藥學會診等環節，從藥學角度提出合理化用藥建議，充分體現其職業價值。