個體化腸外營養治療中兒科臨床藥師的作用

袁麗華，許 靜，仇錦春

0 引言

普外科住院患兒以消化系統疾病為主，疾病本身的病理因素導致患兒攝入減少、營養吸收障礙[1]，同時手術治療導致患兒發生應激、代謝分解率增加，故普外科患兒多伴有嚴重的營養問題和代謝紊亂，是營養不良高危人群。雖然多項研究表明盡早恢復腸內營養有助于維護腸道屏障，減少嚴重感染的風險。但對于短期無法腸內營養的患兒，腸外營養作為過渡治療是非常必要的，全腸外營養(Total parenteral nutrition，TPN)在普外科有效促進了外科大手術的發展。TPN支持和治療是一個多學科的工作，臨床藥師可以利用自身藥學專業特長[2]，協助臨床科室嚴格掌握腸外營養使用指征，對患者進行科學的營養評價并制定合理的營養治療方案，有效減少并發癥，促進患兒術后恢復。現結合臨床藥師參與的案例，從營養風險評估、醫囑審核及藥學監護幾方面討論臨床藥師在個體化營養支持治療中的作用。

1 參與營養風險評估，嚴格把握TPN適應證

在實際工作中，僅有少數醫師選擇性對部分患兒進行營養評估。營養評估的方式主要是患兒日常飲食和肉眼觀察，個別醫師根據機體測量指標、實驗室檢查數據進行簡單的營養評估。這樣往往導致患兒營養問題發生率估計偏高，并因此可能會造成營養支持過度。過度營養治療，一方面高滲性營養液易誘發靜脈炎，增加患兒的不適感，特別是外周靜脈；另一方面，各種代謝性并發癥發生率如脂肪超載綜合征增加，不符合營養治療的目的。

1.1 營養風險評估 臨床藥師可以選擇適用于兒童的營養不良風險篩查工具[3-5]，協助普外科醫生開展手術患者營養風險篩查工作。

筆者選擇營養不良風險篩查工具STRONG kids (Screening Tool for Risk on Nutritional status and Growth)，分析兒童普外科常見病種營養不良發生率，發現巨結腸、消化道穿孔及麥克爾憩室等疾病為高營養風險病種。原因分析如下：①這些疾病常見于6歲以下兒童，6歲以下兒童體內營養物質儲存少，基礎代謝率高，且處于生長發育階段，每千克體重對液體量及能量的需求較多；②6歲以下兒童胃腸道消化吸收功能尚未發育完善，當遭遇疾病應激后腸道結構和功能發生改變，使機體對外源性營養物質的吸收及利用減少，營養素丟失增加[6]；③這些疾病的主要手術方式為腸修補術，即需行腸切腸吻合術，過早進食會刺激腸液分泌，影響吻合口的恢復，所以術后需禁食。因此，巨結腸、消化道穿孔及麥克爾憩室術后患兒容易出現營養耗竭，需要營養支持治療改善負氮平衡。

營養不良風險處理原則：高營養不良風險，需要營養干預，臨床藥師協助醫師制定TPN組方；有營養不良風險，動態監測患兒體重，飲食情況，必要時提醒醫生給予營養支持治療；無營養不良風險，短期禁食1～2 d的患兒，建議醫師給予單純糖、電解質輸液[7]。通過營養風險篩查，促進臨床醫生嚴格把握TPN使用適應證，降低TPN使用率，減少不必要的醫療費用。

1.2 典型案例 病歷摘要：男性患兒，6歲，入院體重21 kg，因“腹痛40 h余”于2016年2月27日入院，入院診斷為急性闌尾炎，并于急診行“腹腔鏡闌尾切除術”，術后給予抗感染、止血等對癥治療。該患兒營養風險評估結果：STRONG kids 3分，有營養不良風險，筆者考慮患兒很快可以恢復進食，無需營養支持治療，動態監測患兒體重、飲食情況。治療4 d后，藥學查房患兒主述乏力，臨床體格檢查表現為腹脹，腹部立位片示腸梗阻，不除外需二次手術治療。主任醫師請臨床藥師協助制定營養支持方案。

營養評價：①闌尾炎術后腸梗阻是腹部外科手術最常見的并發癥，其中部分患者需要二次手術[8]。②腸梗阻為腸內營養禁忌證[9]，無法通過腸內營養實現營養目標。③該患兒評估結果：STRONG kids>4，高營養不良風險，需要營養干預。筆者建議采用TPN治療，改善患兒負氮平衡，增強患兒免疫功能，促進恢復，腸梗阻緩解后逐漸經口飲食。 最終方案及結果：個體化制定TPN，患兒給予營養支持治療后乏力癥狀明顯緩解，未出現體重下降，未發生TPN相關的不良反應，腸梗阻癥狀好轉出院，該患兒合理的內科保守治療避免了二次手術可能發生更多更嚴重并發癥的風險[7]。

2 參與醫囑審核，促進TPN組方合理性

外科醫生重點關注的是手術，用藥經驗相對薄弱，對于復雜的TPN組方，醫生更是無法兼顧各組分的臨床意義及實際需求量。臨床藥師通過對病區有腸外營養使用適應證的處方進行分析，總結出常見的不合理處方主要包括：缺少必要組分、能量不足以及糖脂比不合適。

2.1 不合理處方內容

2.1.1 缺少必要組分 為糾正術后負氮平衡，促進傷口愈合，臨床普遍使用單用氨基酸補充蛋白質，這是不合理的。術后胃腸功能恢復需3 d以上的手術，患兒不能完全耐受經腸道喂養時，需要靜脈供給蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發育需要，推薦TPN組方為葡萄糖、脂肪乳和氨基酸改善術后負氮平衡。因為氨基酸合成蛋白質需要能量(葡萄糖、脂肪乳)為底物，單獨使用氨基酸主要以供能的方式被消耗，達不到改善負氮平衡的目的[10-11]。

對于胰腺炎兒童，臨床常規單用葡萄糖供能，這是不合理的。患兒既往沒有高脂血癥史，入院檢查三酰甘油水平正常，脂肪乳供能是安全能耐受的，但需密切監測血脂水平[12]。由于脂肪乳從血液中清除速度較慢，除部分氧化供能外，多數以脂類形式儲存在不同的器官，特別是肝臟，引起膽汁淤積和脂肪浸潤。中鏈三酰甘油具有較好的血漿清除率，不會在肝臟積聚，且不易發生脂質過氧化，降低了對免疫和炎癥反應的影響[7]，所以優選中長鏈脂肪乳。

2.1.2 能量供給不足 臨床醫生開具腸外營養液時擔心糖濃度偏高易導致繼發性高血糖，給予的糖量普遍偏低，導致總體供給能量不足。輸注TPN時誘發血糖波動的原因：禁食患兒由于疾病、手術等應激因素，加之失去正常胃腸進食的生理刺激，自身胰島素分泌紊亂，當葡萄糖及能量直接輸注入血，可導致血糖迅速升高，快速停止輸注亦容易出現低血糖。因此，臨床使用TPN治療時，藥學監護可以通過監測血糖避免患兒高血糖癥或低血糖癥的發生：①使用TPN治療前檢查血糖水平，除外潛在的糖尿病患兒。②葡萄糖供給應從低劑量5 mg/(kg·min)開始，逐漸增加，并監測血糖。

2.1.3 糖脂比不合理 臨床醫生開具腸外營養液組方主要是以脂肪乳供能，脂肪乳和葡萄糖供能比為3∶1～4∶1，高于TPN中脂肪乳和葡萄糖供能比常規范圍(1∶1～2∶1)[10]。機體禁食情況下，若葡萄糖供能過低時，體內的糖原分解和糖異生作用逐漸增強，導致反應性高血糖；脂肪的氧化利用需要碳水化合物參與，沒有足夠的葡萄糖存在時，所輸注的脂肪并不能得到有效利用，還可能會造成代謝紊亂(脂肪超載綜合征)。反之，若脂肪乳供能過低，則必需脂肪酸缺乏，傷口愈合差；同時，葡萄糖因供能需要而加強代謝，二氧化碳產生增多，增加肺呼吸。合適的糖脂比可以減少肺功能、肝功能損害及代謝異常等不良反應。

2.2 典型案例 病歷摘要：女性患兒，2歲，入院體重11 kg，因“陣發性腹痛1月余”于2016年3月23日入院，入院診斷為膽總管擴張，行“膽管擴張癥膽管切除、膽道重建術”，術后給予抗感染、止血等對癥治療。臨床醫生開具TPN組方：5%葡萄糖100 ml；小兒復方氨基酸注射液(19AA)200 ml；50%葡萄糖50 ml；10%氯化鉀8 ml，總計約170 kcal的能量。

營養評價：①筆者首先對患兒進行營養風險評估，STRONG kids>4分，需要營養干預；②單一葡萄糖供能不合理。除高脂血癥或急性重癥胰腺炎伴高脂血癥的患者不加用脂肪乳劑外，均推薦雙能源系統供能[10]。單一葡萄糖供能不僅會誘發應激性高血糖，加重肺負擔，還會因葡萄糖的高滲性誘發靜脈炎。③供能不足。1～3歲患兒推薦TPN能量為50～70 kcal[10]。該患兒理論能量需求至少為550 kcal，患兒實際TPN組方總熱量的供給遠遠不足。

最終方案及結果：個體化制定TPN：滅菌注射用水200 ml；中長鏈脂肪乳130 ml；小兒復方氨基酸注射液(19AA)220 ml；50%葡萄糖150 ml；10%氯化鉀16 ml；10%氯化鈉30 ml；注射用脂溶性維生素10 g；注射用水溶性維生素10 g，總計約580 kcal的能量，糖脂比約為3∶12。9 d后患兒逐漸恢復飲食，停用TPN治療，監測患兒體重較術前未減輕，血糖監測值波動在5.5～7.5 mmol/L，患兒恢復良好。

3 藥學監護，減少不良反應發生率

普外科患兒因為需要禁食治療，每日靜脈輸入液體量較大，護士因工作量較繁重，忽視了營養液配制順序及滴注速度的重要性。對于生長發育處于特殊時期的兒童，不合理的營養支持治療不僅達不到營養治療的目的，還增加了代謝性疾病和靜脈炎等并發癥的發生率。

3.1 靜脈炎 腸外營養液作為一種高能量、高滲透壓的液體，滲透壓越高、滴速越快、給藥時間越長，靜脈炎風險越高。蔣琳等[13]研究顯示，減慢輸液速度有助于降低靜脈炎的發生率；彭南海[14]研究報道，通過降低溶液的滲透壓，可以降低靜脈炎的發生率。所以，使用TPN營養治療時，不僅要保證醫生開具的處方合理，靜脈配制中心藥師配制過程合理，還要求護士和患兒家長嚴格控制輸液速度。臨床藥師通過限定腸外營養液滴注時間，同時對參與營養支持治療的所有人進行宣教，明顯減少患兒靜脈炎的發生，進而減少患兒因反復穿刺產生的不適感。

3.2 代謝障礙 兒童的生理結構發育尚不完善，疾病應激狀態時，腸外營養治療時除常見并發癥-靜脈炎外，還有代謝性疾病、臟器功能損害等。這與長期TPN治療、胃腸道屏障功能受損、免疫功能下降及營養物質的失衡有關[15-16]。臨床藥師通過監測生化指標、患者的臨床表現，協助醫師調整營養處方，防止不良反應的發生。

3.3 典型案例 病歷摘要：女性患兒，年齡6歲，體重20.5 kg，入院診斷為“膽源性胰腺炎”，血生化：丙氨酸氨基轉移酶11 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶21 U/L、谷氨酰轉肽酶34 U/L、總膽紅素6.71 μmol/L、直接膽紅素1.74 μmol/L、三酰甘油0.87 mmol/L。入院治療方案：禁食、保肝、抑制胰腺分泌、TPN營養支持等對癥治療。腸外營養給藥方式：外周靜脈。患兒使用5 d后，腹痛明顯緩解，但出現了鞏膜黃染，臨床藥師建議醫生復查肝功能。血生化：丙氨酸氨基轉移酶167 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶168 U/L、谷氨酰轉肽酶630 U/L，總膽紅素20.76 μmol/L、直接膽紅素8.72 μmol/L、三酰甘油1.78 mmol/L。提示患兒治療有效，但繼發膽汁淤積、肝功能異常。

營養評價：是否需要腸外營養支持治療。輕度胰腺炎患者因恢復快，一般1周內重新經口進食，常規補液治療即可；中度胰腺炎患者通常需要營養支持，重度胰腺炎患者因5～7 d內不太可能重新經口進食，一般均需要營養支持[11]。該患兒入院治療5 d后，腹痛明顯緩解，考慮治療有效，常規補液治療可保證患兒基本能量及電解質需求。

最終方案及結果：綜合患兒臨床表現恢復良好及TPN組方的不合理性，考慮藥物引起肝功能異常、膽汁淤積可能性大，臨床藥師建議立即停用腸外營養，常規補液治療即可，臨床醫生采納建議。患兒鞏膜黃染褪去，5 d后復查相關實驗室指標明顯下降(丙氨酸氨基轉移酶90 U/L、、天冬氨酸氨基轉移酶48 U/L、谷氨酰轉肽酶546 U/L、總膽紅素18.88 μmol/L、直接膽紅素8.62 μmol/L、三酰甘油1.78 mmol/L)。

4 降低住院費用

臨床藥師熟知同種藥品不同廠家規格的售價，可協助臨床醫生節省患者費用。例如腸外營養支持案例1例的處方中臨床藥師選用復方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)200 ml/瓶 1.5瓶，相當于小兒復方氨基酸19AA 20 ml/支15支，不但為患者節省一定費用，還減少配制操作的次數，進而減少藥品污染的風險。

5 小結

筆者積極投身臨床實踐工作，利用自身藥學專業特長，開展早期營養風險篩查，減少了營養支持過度的發生率；規范化靜脈營養應用指征，降低我院TPN使用率，節約了醫療成本。通過腸外營養處方分析，總結普外科使用腸外營養液中存在的問題，對規范化營養支持方式進行宣教及提供咨詢服務，促進臨床科室提高規范化營養治療意識。通過營養知識宣教工作，團結醫護患共同監測并發癥、評估營養支持療效，有效保證了普外科兒童營養支持用藥的安全、合理。通過協助醫師制訂個體化腸外營養支持方案，進一步加強了藥師與臨床的聯系，推動了臨床藥學的發展。

為進一步保證全院兒童接受規范化營養支持，今后的目標是跨學科合作，建立營養支持小組，共同為全院兒童個體化判斷營養使用指征、制定營養支持治療方案和臨床營養質量評價，提高兒童用藥依從性，從而提高治療效率，降低營養治療相關并發癥。