淺論抑郁癥煩躁的證治

劉文軍，嚴(yán) 芳

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

煩躁指心中煩悶不安，急躁易怒，甚則手足動(dòng)作及舉止躁動(dòng)不寧的表現(xiàn)。據(jù)有關(guān)調(diào)查表明，煩躁是抑郁癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，發(fā)生率在90%以上，主要在檢查時(shí)有心神不定、小動(dòng)作多、不能靜坐、檢查中曾起立、搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)在抑郁癥中是一種高發(fā)性、難治、慢性易復(fù)發(fā)的精神疾病，以顯著而持久的心境低落為主要特征的綜合征。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，人際關(guān)系的復(fù)雜與競(jìng)爭(zhēng)的加劇，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的損失。中醫(yī)在治療抑郁癥中有著獨(dú)特的療效，在針對(duì)抑郁癥患者煩躁的治療中亦須審證求因，方可取得良效。

1 病因病機(jī)

1.1 病 因

引起煩躁的病因較多，有外邪侵襲入人體導(dǎo)致的煩躁，如《傷寒論》中大青龍湯，“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”也有內(nèi)因引起的煩躁，如七情內(nèi)傷，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而引起煩躁，“少陰病，吐利，煩躁，四逆者死”。此外《傷寒》中還論述了因誤汗、誤下、誤吐、誤火等屬誤治所致的煩躁，如“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。

1.2 病 機(jī)

胸中熱而不安叫“煩”，手足擾動(dòng)不寧叫“躁”，臨床中煩與躁常并稱。對(duì)于煩躁，有寒熱虛實(shí)之別。邪氣結(jié)滯于表，或結(jié)滯于里或半表半里，氣機(jī)不得通達(dá)，都可引起煩躁，如大青龍湯、小柴胡湯、大承氣湯等條文中皆有煩躁的論述。有氣機(jī)郁滯而化火形成的煩躁，亦有痰熱擾動(dòng)和瘀熱互結(jié)而致的煩躁，還有陰虛陽(yáng)亢而引起的煩躁，也有陽(yáng)氣虧虛而不安本位妄動(dòng)引起的煩躁；此外還有心脾兩虛，心無(wú)所主而致神志不寧的煩躁等。

2 辨證分型

從臟腑角度分析，抑郁癥煩躁與心脾肝腎4臟的關(guān)系最為密切。臨床中抑郁癥煩躁可分為氣郁化火、心腎陰虛、心脾兩虛、腎陽(yáng)虧虛4型。

2.1 氣郁化火證

抑郁患者肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，日久化熱，因而會(huì)出現(xiàn)煩躁的癥狀，臨床可見(jiàn)急躁易怒，心胸?zé)幔诳嗫诟桑孛{脹滿，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療上當(dāng)遵“氣郁達(dá)之”“火郁發(fā)之”之旨，選用疏肝理氣、清瀉郁火方藥，方選丹梔逍遙散加減。

2.2 心腎陰虛證

氣郁化火，日久傷及心腎之陰，陰虛而火旺故煩躁，可見(jiàn)情緒不寧，心悸，眩暈，健忘，失眠，多夢(mèng)，心煩易怒，口干咽燥，婦女則月經(jīng)不調(diào)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺之癥。治宜滋養(yǎng)心腎、瀉火存陰，方選天王補(bǔ)心丹加減。

2.3 心脾兩虛證

抑郁癥患者多思多憂，常常對(duì)于某一件事情或自己的身體都會(huì)過(guò)度關(guān)注和思考。思想長(zhǎng)期執(zhí)著于一點(diǎn)，而又思之無(wú)果難以決斷，久之則思緒紛紜，陷入難以自拔的惡性循環(huán)中。如張景岳所說(shuō)“思之無(wú)已，則系念不解，神留不散，故氣結(jié)也”［2］。憂思傷脾，而脾胃為氣血生化之源，子不足而盜母氣以致心脾兩虛。臨床可見(jiàn)多思善疑，心悸膽怯，失眠健忘，頭暈神疲，面色不華，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。氣血不足，無(wú)以養(yǎng)心，心藏神，心無(wú)所養(yǎng)而致神志不寧。故心脾兩虛不僅可見(jiàn)上述諸多癥狀，亦可導(dǎo)致煩躁癥狀的發(fā)生。治宜補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血，方以歸脾湯合甘麥大棗湯加減。

2.4 腎陽(yáng)虧虛證

中醫(yī)的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為積極的、運(yùn)動(dòng)的、上升的、向外的、光明的、溫暖的等都屬于陽(yáng)，而消極的、靜止的、下降的、凝聚的、陰暗的、寒冷的等屬于陰。而郁證患者都有共同的表現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間的抑郁情緒、自卑、疲乏、食欲減退、性欲低下、嗜睡無(wú)度、懶散惡動(dòng)、無(wú)助、甚至厭世自殺等癥狀都符合陽(yáng)氣虧虛不能主動(dòng)的特征。因此近年來(lái)一些學(xué)者提出了從陽(yáng)虛角度論治抑郁癥，并取得了較好療效［3］。而一些抑郁癥患者出現(xiàn)的煩躁也符合陽(yáng)虛的病機(jī)。陳亮言：“臟中陽(yáng)虛，神氣不能固守，故浮越而發(fā)為躁煩。躁出于腎，煩出于心，先躁而后至煩者，腎之神亂而又上干于心也……乃神動(dòng)其形，故知必死。”清代鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中說(shuō)：“由素體陽(yáng)衰……其人定見(jiàn)萎靡不振，氣短神衰，時(shí)多煩躁。法宜交通上下為主，如白通湯、補(bǔ)坎益離丹之類”［4］。根據(jù)劉德桓觀察，陽(yáng)虛煩躁的癥狀特點(diǎn)是晝?nèi)赵陻_不寧，夜則安靜，脈沉細(xì)，苔滑潤(rùn)。這與《傷寒論》提出的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺⒁苟察o”的干姜附子湯證以及少陰病“煩躁癥”相似，也頗似抑郁癥的晨重暮輕現(xiàn)象。因此，抑郁癥煩躁亦可由陽(yáng)虛引起，陽(yáng)氣虧虛不能震懾群陰，虛而不安本位，此時(shí)患者多有郁郁寡歡，意志消沉，煩躁不安，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白脈沉微或沉遲等癥。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎、攝納浮陽(yáng)，方以溫陽(yáng)解郁湯加減。

3 典型病例

王某，女，46歲，患者近1年多因工作家庭關(guān)系原因引起情緒低落，經(jīng)某醫(yī)院診斷為抑郁癥，治療效果差。最近1 w出現(xiàn)情緒低落加重，言語(yǔ)減少，喜獨(dú)處，并時(shí)伴煩躁不安。患者自幼稟賦較弱，常有畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿清長(zhǎng)，神疲乏力，納食尚可。舌淡苔薄白，脈沉微。診斷治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、解郁除煩，藥用：制附子（先煎）10 g，桂枝15 g，炙甘草8 g，生姜 10 g，海蛤粉 15 g，砂仁 6 g，巴戟天10 g，仙靈脾 10 g，生白芍 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服。藥后患者情緒趨于好轉(zhuǎn)，煩躁不安消失，其余諸癥均有減輕。

按語(yǔ)：本案患者自幼稟賦較弱，畏寒怕涼，屬中醫(yī)腎陽(yáng)虧虛。腎陽(yáng)不足，由乙癸同源知，腎陽(yáng)虛者，肝陽(yáng)亦常有不足，而肝主疏泄的功能正是要靠肝陽(yáng)的推動(dòng)而發(fā)揮作用，故疏泄不足出現(xiàn)情緒抑郁。而臟中陽(yáng)虛，神氣不能內(nèi)守，發(fā)越于外出現(xiàn)煩躁不安的癥狀。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、解郁除煩。方以補(bǔ)坎益離丹加減，制附子、桂枝溫腎散寒，巴戟天、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，取海蛤粉之咸以補(bǔ)腎，使腎陽(yáng)復(fù)而有所依；以白芍之味酸，補(bǔ)陰血以戀陽(yáng)，以龍骨牡蠣之重鎮(zhèn)，收斂浮越之虛陽(yáng)，甘草、生姜、砂仁調(diào)中。全方以溫補(bǔ)為主，使陽(yáng)氣復(fù)而取效。

4 討 論

由于煩躁一癥在抑郁癥患者中非常常見(jiàn)，或在抑郁癥病程中的某些階段患者的煩躁癥狀會(huì)尤為明顯，嚴(yán)重影響著自身和家人的生活質(zhì)量，因此對(duì)抑郁癥煩躁一癥的研究很有必要，而通過(guò)對(duì)抑郁癥煩躁一癥的研究亦可窺探到抑郁癥病機(jī)所在和病人病情的變化。臨床中引起煩躁的原因很多，不可單純地歸于陰虛或火熱，抑郁癥中心脾兩虛和腎陽(yáng)虧虛也可引起煩躁，但關(guān)于這方面的論述尚少。臨證時(shí)當(dāng)四診相參，準(zhǔn)確辨證論治，提高臨床療效。