腦卒中后肌痙攣的研究進展

賈 岑，馬淑麗

（山西中醫藥大學，山西太原030024）

腦卒中又稱“腦血管意外”，包括缺血性腦血管病（如腦血栓形成、腦梗死等）及出血性腦血管病（如腦出血、蛛網膜下腔出血等）［1］。近年來，其患病率、致殘率和死亡率逐年升高，并趨于年輕化，嚴重危害人類的健康。肌痙攣是指肌肉或肌群持續或間斷的不隨意收縮，系因腦或脊髓的運動神經元或神經肌肉的異常興奮所致［2］。腦卒中后大多偏癱患者肢體恢復需經歷肌痙攣的過程，雖然肌痙攣對患者肢體活動、靜脈回流和抑制水腫有一定的積極作用，但不易控制，常發展為嚴重的痙攣狀態，造成一系列并發癥的發生［3-4］。腦卒中后肌痙攣目前尚無特別有效的治療方法［5］，早期干預防治中風后痙攣，減緩或限制其進展尤為重要。本文從腦卒中后肌痙攣的流行病學、評估工具、相關因素及臨床干預方法4個方面進行綜述，以期對臨床干預腦卒中后肌痙攣患者有所幫助。

1 腦卒中后肌痙攣的流行病學

國外流行病學顯示在卒中后第一個月肌痙攣發生率為4%～27%之間，3個月內為17%～46%［6］。國內報道顯示肌痙攣在腦卒中偏癱患者中發生率高達80%～90%［7］。痙攣影響患者的肢體活動能力，限制其日常生活活動，嚴重者可致殘疾。一項對痙攣患者的調查發現，近60%的患者表示他們的病情使他們根本無法工作，另外29%的人表示他們的痙攣干擾他們的工作能力。總體上，89%的受訪者報告由于他們的痙攣狀態而完全或部分無法工作。除對患者的生活限制外，痙攣還增加了工作人員的負擔［8］。

2 肌痙攣的評估工具

2.1 主觀評定指標

2.1.1 改良 Ashworth 量表（ MAS） 1987 年，改良Ashworth量表由Richard W.Bohannon和Melissa B.Smith修改制定。MAS將肌張力分為6個等級，由Ashworth量表（0～4級）增加 1+等級而成，用于臨床異常肌張力的初步評價。0級表示無肌張力的增加，4級時肌張力增加最為嚴重。肌張力等級越高，痙攣程度越重。其信效度Kendall tau相關系數達 0.847。郭鐵成等［9］檢驗 MAS 用于國內的信度，得出 Kendall′s tau-b 大于 0.6。MAS 因其操作簡便，容易在短期內掌握，是目前臨床測量肌痙攣的主要手段［10］。然而，當使用MAS來區分非典型痙攣狀態和正常肌張力時，結果差異無統計學意義，存在測試誤差和結果偏移［11］。

2.1.2 改良Tardieu量表（MTS） 1999年，改良Tardieu量表由Boyd和Graham修改發表。MTS共分為6個等級（0～5級），包括肌肉反應能力測定、角度的測定、最快被動活動速度的測定3個要素。0級表示被動活動無阻力，5級表示不可動，等級越高，痙攣程度越重。Abolhasani Hamid 等［12］研究表明MTS和α運動神經元興奮性指標之間有顯著的中度相關，為MTS的有效性提供了神經生理學證據。而 Ansari Noureddin Nakhostin 等［13］評估其信效度時得出 ICC 為 0.80～1.00，MTS 在踝關節跖屈性痙攣測量中的可靠性不足以用于臨床設置和研究中的常規使用。與Abolhasani Hamid等［12］研究結果存在差異。因此，MTS的可靠性仍需進一步研究證明。

2.1.3 臨床痙攣指數（CSI） 20世紀90年代初，臨床痙攣指數由加拿大學者 Levin和Hui-Chan提出，其評定內容包括腱反射、肌張力、陣攣3個方面，共14個條目，總分16分，評分＞6分時表明肢體存在痙攣，其信度為 0.87。燕鐵斌［14］研究結果顯示其重復測試的內在等級間相關系數很高（ICC=0.959～0.966），具有良好的信度，且在評定下肢痙攣時比MAS量表評估結果更為可靠。因此在評定痙攣時，可根據所需評估的部位選擇合適的量表，評定上肢時可選用MAS，評定下肢可選用CSI。現階段在臨床下肢痙攣的評定中CSI已被廣泛使用。

臨床除用上述量表評估干預措施對痙攣的療效外，還通過肢體運動功能、日常生活能力等反應痙攣的改善情況。

2.2 客觀評定指標

2.2.1 神經生理評定方法

2.2.1 .1 表面肌電（sEMG） sEMG 可以和 MAS評估共同使用并為MAS評估痙攣提供量化的參考。常用的表面肌電信號分析指標有iEMG、ARMS、MPF和MF。iEMG和Arms與肌張力呈顯著的正相關，而MPF與MF隨著肢體活動明顯減小。此外，有研究表明H反射和F波也與MAS存在一定關系。H反射在上肢正中神經和尺神經引出率高，其 Hmax/Mmax比值越大，痙攣程度越重［15］。F波各參數均與MAS呈明顯正相關［16］。

2.2.1 .2 超聲肌肉結構參數（MAP） 肌肉結構參數更集中于力學變化后的趨勢觀察。肌纖維長度（FL）是肌肉主動收縮和被動牽張后軸向力矩在肌纖維走行方向最主要分解力矩大小的反映，因而最為敏感。FL增加，肌張力降低。在評定肌張力的顯著變化時，MAS與MAP敏感性均較高，對于肌張力的細微變化兩者結合使用效果更好［17］。

2.2.2 生物力學評定方法 常用的生物力學評定方法有等速被動測試、肌動圖等。等速被動測試中SLOPE越高，表明痙攣依賴速度的程度越高，MAS 分級越大［18］。吳臻等［19］研究指出被動屈肘時，肱二頭肌的三軸和肱三頭肌的Z軸MMG、RMS與MAS相關性有統計學意義，伸肘時肱三頭肌Y軸、Z軸MMG、RMS與MAS相關性有統計學意義。肌動圖MMG信號在評定腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣等級時，可為肌張力和痙攣療效提供客觀指標。

2.2.3 評估裝置 Chino Naoichi等［20］探討新開發的便攜式儀器測量踝關節屈肌肌張力和痙攣的能力。得出E-SAM提供了有關肌肉緊張和痙攣重要的量化指標，比MAS評估更為具體準確。馬晏摘［21］設計了一套痙攣定量評估設備，醫護人員輸入速度、力、角度等值，可以控制設備運行過程中的各項參數，有效減少了醫療人員的工作量，提高了檢測效率及準確程度。

目前，痙攣的評估主要使用MAS量表，但缺乏一定的準確性，可采用主觀量表和客觀指標相結合的方法，更為可靠準確。

3 腦卒中后肌痙攣發生的相關因素

肌張力、NIHSS評分中的癱瘓評分、BI評分、梗死部位等相關因素均有助于預測痙攣的發生［22］。Opheim Arve［23］認為感覺運動功能是任何嚴重痙攣的最重要的預測因素。Picelli A［24］研究表明上肢近端麻痹和下肢遠端麻痹的初始程度可作為缺血性卒中患者痙攣的早期可靠預測因子。此外，還發現年齡與中風患者上肢發生臨床痙攣的風險相關。年輕患者比老年患者痙攣發生更為頻繁，以及具有致殘性痙攣的患者比沒有致殘性痙攣的患者更年輕。而李寧［25］研究得出年齡、有無感覺障礙與痙攣發生不相關，與Opheim Arve等［23-24］的研究結果存在差異。任何痙攣狀態最好用卒中后第10天收集的變量進行預測，并且卒中后4 w收集的變量預測嚴重痙攣狀態更為準確。卒中后如能準確預測臨床痙攣的發生和傾向可能有助于規劃患者的康復進程。根據相關因子早期預測痙攣并給予針對性措施可減少腦卒中后肌痙攣的發生，有助于減輕患者的痛苦，減少醫療人員的負擔。

4 腦卒中后肌痙攣的臨床干預方法

4.1 康 復

4.1.1 體位擺放 早期良肢位擺放可顯著降低偏癱患者肌痙攣的發生率，為患者后期康復提供有利保障。良肢位的擺放主要包括仰臥位、健側臥位、患側臥位3個方面。其中尤以患側臥位為主，患側早期受一定的壓力有利于緩解、抑制痙攣。仰臥位時異常反射活動較強，可加重痙攣，應盡量縮短仰臥位的時間。且較長時間的良肢位擺放可能會更好地改善患者的肌張力狀況［26］。但在臨床應用中由于醫療人員配備不足，缺乏康復理念，加之需要病人及照顧者的共同參與，使其很難有效實施［27］。對此，付燕等［28］自制充氣康復枕墊，通過變換充氣放氣，實現患者的床上體位自行變換，減少醫療人員的工作量，且有利于姿位的保持。

4.1.2 康復訓練 在患者病情好轉后可逐步加入坐位訓練、站立平衡訓練、床椅轉移訓練、步行及上下樓梯訓練。以Bobath技術為主的康復訓練方法可很好的控制肌肉緊張，多年來在臨床廣泛使用。朱美紅等［29］運用視覺反饋訓練，讓患者觀看相關視頻后進行模仿練習，也取得了良好的效果。然而在康復訓練中依然存在很多問題，例如過度降低肌張力導致患者肢體軟癱［30］以及依從性不佳等。盛晗等［31］發現腦卒中患者康復鍛煉的依從性與時間變化有關，提高康復鍛煉依從性水平的關鍵時期為患者入院后第6～22 w。一般認為患者生命體征穩定，神經系統癥狀不再進展，48 h后即可開展早期康復訓練［32］，但目前尚無權威統一的標準。

4.1.3 康復設備與工具的使用 常用的康復設備有康復機器人、抗痙攣治療儀等。Bissolotti Luciano等［33］研究指出機器人可誘導局部肌肉血流量和氧供應的變化，減少痙攣狀態。曹慧芳等［34］驗證抗痙攣治療儀能有效降低腦卒中患者肱二頭肌痙攣程度，并能緩解疼痛，提高其運動功能。另外，臨床自制便攜工具的使用也取得了良好的效果。曾令丹等［35］自制的充氣抗痙攣手套可使手指分開伸展，有效維持患側手部正常功能位，從而抑制手指及腕部屈曲緊張，有效的預防了痙攣的發生。多年臨床應用結果顯示，康復設備與工具的使用安全有效，其作用不可忽視。

4.2 心理干預

存在情緒障礙的偏癱患者發生肌痙攣的概率是沒有情緒障礙患者的 6.034 倍［36］。由此可見，情緒障礙是誘發腦卒中后肌痙攣的重要原因之一，進行心理干預對肌痙攣的防治有重要意義。常用的心理干預方法有心理護理、音樂療法、放松訓練等。Wu Duoyu等［37］認為早期積極的心理干預可以為患者提供心理支持，促進其神經系統的改善和再生。且干預時間越長，效果越好。Neilson P D等［38］在與患者談話和聆聽音樂的同時讓其自我調節抑制不自主的肌肉活動，有效緩解了肘部痙攣。劉艷萍等［39］用音樂干預輔助運動療法，有效減輕了精神緊張、疼痛引起的肌肉痙攣。

4.3 健康教育

石藝華等［40］應用自我管理教育的方法，包括排除加重痙攣的誘因、臥姿良肢位的擺放、自助局部緩解痙攣法，結果顯示實施自我管理教育的患者與常規健康教育患者相比痙攣治療效果更佳。沈葉麗等［41］通過視頻、圖片的形式針對良肢位擺放的意義、擺放方法等對家屬進行宣教。研究表明健康教育能提高家屬對腦卒中患者良肢位擺放的依從性。患者和家屬積極配合可大大縮短其康復進程。

4.4 藥物療法

常用的藥物主要有口服藥物和注射藥物。患者服用口服藥物時應注意嚴密觀察患者服藥期間藥物的不良反應。同時使用降壓藥物的患者，要密切觀察血壓，避免低血壓的發生［42］。注射藥物以A型肉毒毒素居多，局部注射A型肉毒毒素可以有效地緩解肌肉痙攣，但在注射過程中如若護理不當會對治療效果產生影響。伊永娟等［43］從A型肉毒毒素注射前、注射過程中、注射后3個方面進行論述，指出藥物保管、藥物配制、用藥前對患者進行宣教、用藥后密切觀察等均對患者安全、有效用藥至關重要。劉麗巖等［44］認為由于我國暫無規范的BTX-A治療護理指南，因此我們應更加重視工作的制度化、規范化、細致化、人性化，通過完善的護理使BTX-A治療達到最佳效果。

4.5 中醫特色技術

4.5.1 艾灸 艾灸作為一項中醫特色技術具有溫通經絡、調和氣血的作用。徐玉梅等［45］在康復治療的基礎上，選取適當的穴位進行艾灸操作。施灸前告知患者在治療過程中可能發生的不良反應；施灸過程中通過與患者的交流調整艾條距離；施灸后告知患者皮膚微紅灼熱屬正常現象，囑患者不必擔心。如出現水皰給予適當的處理。全程注意遮擋和保暖。結果表明，艾灸技術可有效減輕偏癱肢體的痙攣狀態。

4.5.2 中藥外用

4.5.2 .1 中藥濕熱敷 中藥濕熱敷作用于痙攣肢體局部，可有效降低周圍神經的興奮性，緩解肌肉痙攣。陳琳等［46］自擬方藥煎制，將毛巾浸濕后擰至半干敷于患肢。操作中應控制好溫度，根據溫度隨時更換毛巾，注意保暖。結果顯示觀察組痙攣評分較對照組顯著降低。賈桂芳［47］用事先準備的溫藥袋濕敷局部，用TDP照射控制藥袋溫度，取得了良好的效果。

4.5.2 .2 中藥熏蒸 中藥熏蒸利用熱力將局部皮膚毛孔打開，利于藥物直接透入，以確保藥效通過經絡直達全身臟腑，從而達到治療疾病的目的。馮莉等［48］將煎煮中藥加入中藥熏蒸器自控治療儀，調節溫度到50℃～55℃，噴頭與皮膚保持50～60 cm的距離，操作后注意保暖。結果顯示患者痙攣狀態明顯改善。

4.5.2.3 中藥藥浴 中藥藥浴是將藥物作用于全身肌表、局部、患處，循經絡到達臟腑產生效應。Liu Xin等［49］選取6種知名中藥組成藥方熬制浴水，結果表明接受中藥藥浴的患者痙攣程度與對照組相比顯著降低，由此得出中藥藥浴有利于減輕截癱痙攣。張冬梅［50］熬制中藥置入恒溫浴盆中，注意足浴時藥液需浸過足面，足浴后應臥床休息，不宜猛然站起，以免發生體位性低血壓，同時注意保暖。研究表明中藥足浴聯合肢體按摩可明顯改善患肢的肌力，有效率達93.3%，臨床效果顯著。

4.5.3 穴位按摩 穴位按摩具有疏通經絡，調動機體抗病能力，從而達到防病治病、保健強身的作用。Thanakiatpinyo Thanitta 等［51］研究證明按摩可有效緩解卒中后肌肉痙攣。趙靜［52］囑患者仰臥于硬板床上，以按、揉、拿捏等簡單手法對患肢相關穴位進行按摩，力度以患者耐受為宜。患者緊張、飽食、饑餓等情況下避免操作。研究指出穴位按摩技術有利于改善患肢肌力和關節活動度。

5 小 結

腦卒中后發生肌張力障礙的機制尚未有準確的說法，其治療也僅限于減輕癥狀，沒有特別有效的方法，仍是目前國內外學者研究的難點之一。目前針對腦卒中后肌痙攣的研究已有一定的進展，但仍存在許多問題。如肌痙攣的評估主要依靠主觀量表評分，缺乏統一、有效、準確并可廣泛推廣使用的客觀指標。痙攣發生的相關因素方面的研究較少，難以預測防治痙攣。患者康復訓練介入時間尚無統一定論，患者依從性差等。近年來中醫特色技術在腦卒中后肌痙攣狀態的治療已經有一定的進展，也顯示出其獨特的優勢，其無創傷性、無毒副作用且患者易于接受，可廣泛使用。臨床實踐表明多種方法綜合使用比單一的方法好，應注重多學科、多部門協作，不斷探索可行的干預方法，確保患者獲得全面有效的高質量服務。