國醫大師禤國維教授祛濕補腎法治療口腔扁平苔蘚經驗探討

熊 佳，朱培成，李紅毅，鄭偉娟，裴 悅，熊述清

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院(廣州510405)，2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科(廣州510120)

主題詞 扁平苔蘚，口腔 中醫師 @禤國維

禤國維，廣東省中醫院皮膚科主任醫師，廣州中醫藥大學首席教授、博士研究生導師。2014年被評為“第二屆國醫大師”。禤國維教授是嶺南皮膚病流派代表性傳承人，有“嶺南皮膚圣手”之稱。禤國維教授治學嚴謹，臨床經驗豐富，在長期的臨床實踐中，結合《周易》、《內經》中的陰陽理論，提出“陰陽之要，古今脈承；平調陰陽，治病之宗”的皮膚科治病準則，針對皮膚頑疾提出補腎法這一獨特的學術思想。補腎之法，一法中寓多法，法中有法，圓機活法，總結為“補腎八法”：滋陰補腎法、溫陽補腎法、養血補腎法、涼血補腎法、活血補腎法、解毒補腎法、祛濕補腎法、祛風補腎法[1]。現代社會人們生活工作方式較前發生了很大的變化，導致腎水不足的因素太多，腎水不足，相火上越則為害。平人先天之水火應水多于火，才能封藏相火于腎水之中，故禤國維教授認為，補腎八法應尤其注重滋補腎陰，臨床上多運用補腎名方六味地黃湯加減治療各種皮膚頑疾，屢起沉疴。

口腔扁平苔蘚(Oral lichenplanus,OLP)是一種慢性淺表性皮膚黏膜疾病，目前仍無法治愈，如何控制其病情復發加重、維持長期的緩解狀態對臨床醫師來說是一個不小的挑戰[2]。相關統計數據顯示[3-4]，近年來我國患有OLP患者越來越多，患病率逐漸升高，多發于中年女性，發病部位多見于頰黏膜后側、舌背、齒齦、腭部、唇等處。典型的臨床表現為對稱分布的樹枝狀或網狀銀白色條紋及小丘疹，周圍發紅，表面光滑,上皮破壞后可形成潰瘍或糜爛，嚴重影響患者進食和情緒，病程易遷延反復，少數有癌變的可能[5]。目前尚無有效的治療方法，西醫主要運用糖皮質激素、維甲酸類藥物、鈣調磷酸酶抑制劑、免疫調節劑等治療[6-7]。西藥雖然能緩解癥狀，但容易復發，療效欠佳[8]。禤國維教授根據其行醫環境，運用中醫理論歸納分析口腔扁平苔蘚的臨床治療，認為本病與脾虛濕蘊、腎陰不足有關，在臨床上多以祛濕補腎為主要治療方法，取得很好的臨床療效。筆者有幸隨診左右，獲益良多，現將禤國維教授治療口腔扁平苔蘚的經驗總結如下。

1 病因病機

目前對于OLP的發病機制尚未了解，有研究表明，口腔扁平苔蘚這一慢性口腔炎癥與患者與自身免疫、神經內分泌因素、心理因素、感染、遺傳等密切相關[9]。中醫古籍無相應的病名，根據其臨床表現及發病部位，可歸屬于中醫“口瘡”、“口糜”、“口破”等范疇[10]。《素問·氣厥論》中述：“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜。”說明了熱邪在本病發病中的重要作用；《諸病源候論·咽喉瘡候》中論述“咽喉者，脾胃之候也。由脾胃熱，其氣上沖喉咽，所以生瘡。其瘡或白頭，或赤根，皆由挾熱所致。”說明脾胃濕熱可致口舌生瘡。《外科正宗》中記載：“口破者，有虛火、實火之分，色淡、色紅之別。虛火者，色淡而白斑細點，甚者陷露龜紋，脈虛不渴；此因思煩太甚，多醒少睡，虛火動而發之……實火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實口干；此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄動發之。”指出口破有虛實之分。近現代著名中西醫結合口腔黏膜病專家認為氣血失和，氣滯血瘀，致使黏膜粗糙、肥厚，苔蘚樣改變[11]。脾虛致使運化失司，水濕內停，久之濕熱，內結郁熱化火，結毒傷陰，致使黏膜水腫充血、糜爛；陰血虧虛，血虛生風化燥，口腔黏膜失于濡養，致使黏膜干燥、脫屑、瘙癢。另外風、火、燥等外邪侵入肺、胃，肺失宣發，胃火循經上炎，火熱傷津，灼傷黏膜也可發為此病。禤國維教授根據前人經驗，結合自己多年的臨床實踐，提出本病多由于脾虛失運，濕熱蘊結，日久傷陰，導致腎陰不足，虛火上炎所致。

1.1 脾虛失運，濕熱蘊結 《素問·金匱真言論》言 “脾開竅于口”，所以脾的功能可以從口反映出來，口腔病變可從脾論治。口腔扁平苔蘚為本虛標實之證，故脾虛是本病的病理基礎[11]。禤教授常年行醫于嶺南，嶺南之地，介于山海之間，北枕五嶺，南臨大海，屬亞熱帶海洋性氣候，四季不分明，空氣濕度偏大，常年氣溫偏高，陽熱熾盛，致使嶺南人最易感受濕熱之邪，釀成濕熱體質。正如《太平圣惠方》所述：“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風濕之氣易傷人”。《醫方考》中記載“口糜本于濕熱，濕熱不去，必至疳濁”、“膀胱者，水道之所出；小腸者，清濁泌別之區也。膀胱移熱于小腸，則清濁不能別，濕熱不能去，勢必上蒸，故令口中糜爛而瘡”，均說明口腔扁平苔蘚為濕熱蘊結黏膜肌膚不得疏泄而成。故禤國維教授認為，久居嶺南濕熱氤氳之地，脾虛失運，水濕停滯，郁久化火，濕熱互結，熏蒸黏膜則變生糜爛、白斑，經久不愈。

1.2 腎陰不足，虛火上炎 禤教授強調“平調陰陽，治病之宗”，認為人體各臟腑陰陽失調中，以腎的陰陽失調最為根本。腎為先天之本，腎中之陰上升至心，則能涵養心陰，心中之陽下降至腎，能溫養腎陽，此一升一降，謂之水火相濟，符合陰平陽秘之意。但當今社會生活節奏快，學習工作緊張，精神壓力大。長期熬夜，作息不規律者比比皆是，長此以往，憂思過度，情志失調，郁久化火，暗耗陰精。又兼飲食不節，偏食膏粱厚味、辛溫燥熱之品，食之過度，生濕生熱，恣用寒涼瀉藥，耗傷陰液，損及真陰。古人云“陽氣者，煩勞則張”，陽氣亢張而不斂，陽氣虛亢則煎灼陰液而傷陰，使津液不能上潤咽喉，咽喉失于濡養而黏膜起刺、粗糙、疼痛。同時陰虛不能藏火而火更旺，從而陷入惡性循環。

2 分期論治，隨癥加減

禤國維教授認為口腔扁平苔蘚的發生主要是由于脾虛失運，水濕內停，濕郁化熱，蘊結于黏膜肌膚，病程日久，腎陰不足，水火不濟，真陽無根，虛火上炎于口所致。臨床以健脾益氣，清熱祛濕法治療初期之脾胃濕蘊證，以滋陰清熱法治療中期之陰虛血熱證，以補腎健脾治療后期之脾腎兩虛證。

2.1 初期脾虛濕蘊，益氣健脾，清熱祛濕為法 脾胃同居中焦，以膜相連，互為表里。脾主運，胃主納；脾主升，胃主降，兩者相輔相成。脾胃虛弱，不能正常運化谷物水液，水反為濕，谷反為滯，濕滯日久則化熱，終至濕熱，上達口腔，形成病損[12]。癥見口腔黏膜充血，出現斑紋、網紋，甚則糜爛，舌黃苔膩，脈滑數。因嶺南之濕邪，更兼熱邪，更傷人氣陰，故禤教授常強調祛除嶺南濕熱之法宜“補而不燥、滋而不膩、消而不伐”。現代藥理研究也表明[13-15]，太子參、白術、茯苓等均有調節機體免疫作用，故臨床上禤教授常用沙參、太子參、白術等益氣健脾之品配伍茯苓、澤瀉、薏苡仁等一類平淡溫和之藥味，以防祛濕傷陰之弊，同時增強患者免疫力。也有研究發現[16-17]運用健脾祛濕法治療脾虛濕熱的OLP，可有效緩解患者臨床癥狀，改善免疫球蛋白水平，提高生命質量。

2.2 中期腎陰不足，虛火上炎，以滋陰清熱為法 病程日久郁而化火傷陰，癥見口干咽痛，口腔黏膜起刺、粗糙、疼痛，舌紅少津，脈細數。腎陰不足，水火不濟，真陽無根，虛火上炎，正如古人所喻“水淺不養龍，于是離位上奔”，治療上應采取“清寒泄熱取之陰""壯水之主以制陽光”之法滋補腎陰，引火歸元[18-19]。禤國維教授臨床上常用。治療上予知柏地黃湯配伍少劑量肉桂，少許辛熱藥雜于壯水藥中導之下行，所謂導龍入海，引火歸元。

2.3 后期脾腎兩虛，以補腎健脾為法 濕熱漸去，脾腎兩虛之象漸顯，宗六味地黃丸方而治其本。六味地黃湯為補陰經典方劑之一，原為小兒發育不良而設，因其配伍巧妙，療效明確，后世醫家宗其滋陰補腎之法，將其應用范圍不斷擴大。《醫貫卷之四·先天要論》謂六味丸“腎虛不能制火者，此方主之[20-21]。腎中非獨水也，命門之火并焉。腎不虛，則水足以制火；虛則火無所制，而熱證生矣。”故禤教授常運用此方治療多種因腎陰不足所致皮膚疾患。方中熟地黃、山茱萸味厚為陰中之陰，故能滋少陰、補腎水；澤瀉味咸，咸先入腎，合山藥而滋腎陰；丹皮味苦、辛，入腎而斂陰火，益少陰，平虛熱；茯苓味甘而淡，“甘從土化，土能防水，淡能滲泄，故用之以制水臟之邪，且益脾胃而培萬物之母”[22-23]。雖只六味，但經過幾百年來無數次驗證，其臨床療效確實有口皆碑。

3 典型病例

張某，女，55歲，2011年12月17日初診。因口腔黏膜糜爛1年來診。自述1年前口腔不適，繼而出現糜爛面，曾按口腔潰瘍治療，未見明顯好轉，外院行病理檢查診斷為口腔扁平苔蘚，先后予激素、硫酸羥氯喹片、阿維A等口服治療，癥狀可暫時得以緩解，但停藥后很快復發，效果不佳，遂來我院門診就診。刻下癥：雙頰黏膜廣泛充血、色紅，左右側分別可見一約0.8 cm×1.0 cm、1.0 cm×1.2 cm大小的片狀糜爛面，色白，局部可見wickham紋，有觸痛和緊繃感； 納一般，夜眠時手足心發熱，口干欲飲，舌紅，少苔，脈弦細。西醫診斷：口腔扁平苔蘚；中醫診斷為口糜(陰虛血熱)。治則：滋陰清熱解毒。方藥知柏地黃湯加減：知母、黃柏、生地黃、蕤仁肉、山藥、茯苓、丹皮、北沙參、白花蛇舌草、石上柏、澤瀉、麥冬各15 g，甘草5 g，牛膝10 g，肉桂3 g。其他治療：修瘍口服液(廣東省中醫院院內制劑)以清熱解毒，消腫止痛，并囑患者少食辛辣等刺激食物，加強口腔護理，避免過度勞累和精神緊張而加重病情。

二診：口腔黏膜疼痛減輕，兩側黏膜糜爛面減小，仍口干欲飲，納較前好轉，眠時仍有手足心發熱，舌紅、苔少，脈弦細。前方生地黃加至20 g，加有瓜石斛15 g以養陰生津，加青蒿15 g后下清虛熱，百合15 g安神助眠。

三診：口腔黏膜糜爛面基本消退，無明顯口干，納眠較前明顯好轉，無明顯手足心熱，舌淡紅、苔薄白，脈弦，繼續鞏固治療。前方加減，知母、黃柏減量至10 g，去牛膝，易生地黃為熟地黃，加薄蓋靈芝15 g調節免疫。藥后定期復診，病情穩定，未見復發加重情況。

按：《景岳全書·卷二十八·咽喉》中所述“滿喉生瘡，紅痛久不能愈，此實水虧虛火證也。”本例患者病程日久，郁而化火傷陰，腎陰不足，而虛火上炎循經熏蒸黏膜發為口糜，除局部皮損外，尚有陰虛內熱諸癥，治療上宜滋陰清熱解毒。禤國維教授運用六味地黃湯加減，方中蕤仁肉，甘微寒，主入肝經，滋補肝腎；山藥甘平，主入脾經，補后天以充先天；丹皮清相火；茯苓滲脾濕，助山藥健脾之力；澤瀉泄腎濁，知母、黃柏清熱瀉火，牛膝引火下行，并以白花蛇舌草合石上柏來加大清熱解毒之力，甘草清熱解毒，調和諸藥。本方之妙在少佐肉桂，將咸寒滋腎之力，引入腎宅，而安腎陽，以此真陽歸原，而口舌糜碎得愈。肉桂與生地黃、麥冬、北沙參等滋陰生津之品相配更有水火既濟之功，大隊補陰藥中少佐溫陽藥，意在陽中求陰，正如張景岳《新方八略引》所述“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。特色用藥方面：因山萸肉味過酸，多數患者不能接受，而蕤仁肉與山萸肉兩者作用相似，作用平和，口感佳，故禤教授常以蕤仁肉代之。治療后期，禤教授常加一味薄蓋靈芝，《神農本草經》中記載靈芝有“利關節，保神，益精氣，堅筋骨”之功，現代研究其有調節免疫、抗腫瘤、抗氧化、保肝護肝等作用，禤教授臨證常用此藥以鞏固療效，預防復發[17〗。