腦梗死患者血漿纖維蛋白原水平升高對病情、預后及復發的影響

張曉慧，張娜

(德州市人民醫院，山東德州253000)

隨著我國人口老齡化進程加快以及人民不健康的生活方式，缺血性卒中的發病率有逐年上升趨勢，嚴重威脅著老年人的健康狀況[1]。據統計，我國卒中患者已高達7 000萬人，其中2/3的患者留下不同程度的殘疾，1/3的患者在5年內復發。經適當的二級預防，如服用降壓藥、調脂藥以及抗血小板聚集藥物等，可有效減少腦血管事件的復發，但臨床上仍有部分患者再次發生腦血管事件甚至死亡。卒中復發導致患者已有的神經功能障礙加重，具有更高的致死率和致殘率。腦卒中的高發病率、高致殘率、高復發率特點，給患者及公共衛生帶來了沉重負擔。因此，控制及預防腦卒中的發生、發展及復發具有重要意義。目前，缺血性腦卒中發病危險因素主要有年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、心房顫動、血脂異常、肥胖、食鹽攝入等。近年研究[2]顯示，纖維蛋白原(Fib)在腦梗死的發生、發展過程中發揮重要作用。血漿Fib水平增高對于心血管疾病的發生是一種確定的危險因素[3]，但高Fib與缺血性卒中的發生之間的關系存在爭議。一些研究認為，Fib是缺血性卒中的危險因素[4]，特別是在青中年男性患者中[5]，而另外一些研究否認了這種觀點[6，7]。本研究探討了血漿Fib與腦梗死嚴重程度、預后和復發的關系，為缺血性卒中的預防與減少復發提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月在德州市人民醫院住院的342例缺血性腦卒中患者作為研究對象，均符合1995年中華醫學會腦血管病會議(第四屆)制定的各類型腦血管病相關診斷標準[8]。并經CT或MRI檢查證實為腦梗死。此次發病為初次發病，無陳舊性梗死灶，發病時間到入院時間<3 d。排除標準：感染性疾病；惡性腫瘤；嚴重的心肺疾病；肝腎嚴重病變；自身免疫性疾病；近3個月有創傷史或手術史；有意識障礙或全身情況差；近2周內有使用抗凝、降纖等影響凝血功能的藥物患者及使用激素治療或懷孕的患者。男196例、女146例，年齡50～75歲。高血壓234例、糖尿病111例、高脂血癥246例，吸煙138例、飲酒128例。根據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分對神經功能缺損進行評分，輕度神經功能障礙(0

1.2 治療方法 根據腦血管病防治指南進行正規治療，并根據患者的病情及恢復的情況請康復師指導患者進行康復治療及功能鍛煉。治療后1年對所有患者進行電話隨訪，記錄患者復發情況，并行Barthel指數評分評價患者預后。復發腦梗死診斷標準：在初次發病的相關神經缺失癥狀及體征好轉或消失以后，與第1次腦梗死發病時間間隔>1個月，并再次出現新的神經缺失癥狀和體征(包括同側或對側)；入院后3 d內行頭顱MRI/CT檢查發現存在除外陳舊性腦梗死的同側或對側的新病灶。

1.3 血漿Fib測定 所有腦梗死患者入院后，在入院24 h內采集空腹靜脈血3 mL，置入含有3.8%的枸櫞酸鈉抗凝管中。在測定過程中，用9體積的因子稀釋1體積的血漿樣本，37 ℃下孵育一定時間后，加入經過溫育的凝血酶試劑觸發凝血過程，使得Fib快速轉變為纖維蛋白，測定血漿凝固所需要的時間，根據凝固時間對應定標曲線得到Fib的濃度。

2 結果

2.1 不同程度腦神經功能障礙的腦梗死患者血漿Fib水平比較 輕度、中度、重度腦神經功能障礙的腦梗死患者Fib水平分別為(2.78±1.62)、(4.58±2.01)、(5.76±3.12)g/L。Fib水平比較：輕度<中度<重度(P均<0.05)。Fib正常值為2～4 g/L，將腦梗死患者根據Fib水平分為Fib增高組(Fib>4 g/L)244例和Fib非增高組(Fib≤4 g/L)98例。

2.2 不同Fib水平腦梗死患者Barthel指數評分比較 Fib非增高組、Fib增高組Barthel指數評分分別為(80±20)、(66±22)分，兩組比較，P<0.05。

2.3 復發與未復發腦梗死患者血漿Fib水平比較 復發102例，未復發240例，復發率為29.8%。復發及未復發者Fib水平分別為(3.62±1.14)、(3.39±1.05)g/L，二者比較，P<0.05。

3 討論

腦卒中是世界范圍內導致殘疾和死亡的第三大原因，且存活者中50%～70%患者遺留有嚴重殘疾。它是發展中國家成人殘疾和死亡的主要原因[9,10]。關于腦卒中發病情況的研究顯示，在歐美國家腦卒中患者約85%以上是腦梗死，10%是腦出血，5%是蛛網膜下腔出血。腦梗死是最常見的腦血管疾病，容易反復發作。腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應的神經功能缺損。有關腦卒中的復發率，不同研究的結果差異較大。Sandercock等[11]報道,腦卒中復發率為4%～14%，而Boysen等[12]報道,腦卒中1～2年復發率為14%～17%。本研究發現，腦卒中后1年內復發率近30%，明顯高于國外研究。這可能與地域、種族、生活方式不同及遺傳等有關。研究認為，急性腦梗死最常見的病因是動脈粥樣硬化，Fib增高是導致動脈粥樣硬化的獨立危險因素[13]。

在人體中，血液的凝血系統和抗凝系統保持動態平衡。凝血酶是損壞的血管內皮細胞上的Fib轉化為纖維蛋白的催化劑[14]。Fib是由肝細胞合成、分泌的一種糖基化蛋白，它參與止血、促進血小板聚集、引起血管內皮細胞損傷，在全血、血漿的黏度方面發揮關鍵作用。Fib水平增高與心血管事件及腦血管事件的發生密切相關[15]。血漿Fib和血小板在急性缺血性卒中的發生過程中發揮關鍵作用。有研究報道，高濃度Fib是腦梗死的主要危險因素，Fib水平受多種因素的影響，如年齡、性別、環境和遺傳等[14]。

本研究發現，患者入院時Fib水平高的腦梗死患者，NHISS評分更高，說明Fib增高與腦梗死的嚴重程度呈正相關。近年研究也顯示，血漿Fib增高是腦梗死急性期的常見表現，且血漿Fib增高水平與腦梗死預后不良相關[16]；但是血漿Fib增高與腦梗死病情嚴重程度間的因果關系尚無定論,需待進一步研究。對腦梗死患者治療后1年進行隨訪發現，Fib增高組較非增高組Barthel指數評分低，說明Fib增高組1年期預后較非增高組差。提示Fib水平可能可以評估患者的預后。本研究發現，復發組的Fib水平較未復發組明顯增高。說明Fib水平高的患者更易復發，能為臨床醫生判斷患者的復發風險提供一定的參考。

綜上所述，Fib水平升高，可加重腦梗死患者病情，導致不良預后及促進復發，臨床上可監測其水平來判斷患者預后及復發可能性。中國腦血管病防治指南推薦腦梗死早期進行降纖治療的建議，對Fib增高者更應積極降纖治療，但在歐美腦血管病防治指南中尚無此推薦。目前降纖治療對腦梗死患者預后的影響仍不明確，仍缺乏高級別的證據來證明降纖治療能降低腦梗死嚴重程度、改善患者預后。需待進一步大樣本研究來證實Fib與腦梗死的關系以及降纖治療對其預后的影響。