甲狀腺乳頭狀癌超聲影像學(xué)特征與對側(cè)隱匿癌發(fā)生的關(guān)系

孫艷華,楊杰,殷偉紅

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院,山東濱州264100)

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的0.2%～1%，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占成人甲狀腺癌的80%，多起源于濾泡上皮細胞，具有生長緩慢、分化程度高、生存時間長、預(yù)后較好和復(fù)發(fā)率低的特點[1, 2]。統(tǒng)計顯示，26%～56%的PTC患者合并對側(cè)甲狀腺隱匿癌(OCT)[3]。PTC合并對側(cè)OCT患者如果外科切除不徹底可導(dǎo)致其在長期隨訪中面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此，有效甄別對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有十分重要的意義。本研究回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院2015年2月～2018年2月收治的PTC合并對側(cè)OCT患者的術(shù)前PTC結(jié)節(jié)超聲特征，為對側(cè)OCT的早期診斷提供影像學(xué)資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 PTC患者168例,均經(jīng)病理檢查確診。納入標準：一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下細針穿刺(FNA)診斷為PTC，對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)無惡性超聲征象；均行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后病理證實為至少一側(cè)為PTC；臨床病例資料完整。排除標準：未行甲狀腺全切除術(shù)；超聲或FNA表明雙側(cè)PTC或雙側(cè)可疑PTC；術(shù)后病理證實為PTC合并鱗狀細胞癌、髓樣癌、濾泡癌和低分化癌等；合并其他惡性腫瘤者。168例PTC患者中男102例、女66例；年齡22～76(46.9±15.6)歲；單發(fā)病灶152例(90.48%)、多發(fā)病灶16例(9.52%)；對側(cè)腺葉合并OCT者52例(OCT病灶60個)，未合并OCT者116例(良性病灶132個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫120個、濾泡性腺瘤10個、亞急性甲狀腺炎2個)；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移82例(48.81%)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例(8.33%)。

1.2 超聲檢查 采用HIVision 900彩色超聲診斷儀(Hitachi公司)，探頭頻率6.0～13.0 MHz，患者取仰臥位，頸部墊枕使頭后仰，暴露頸部。對患者甲狀腺雙側(cè)葉行常規(guī)超聲掃查，觀察甲狀腺大小、腺體回聲，詳細記錄結(jié)節(jié)位置(上部、中部及下部)、大小、個數(shù)、邊界、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲(極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、縱橫比(A/T)、聲暈、鈣化模式[粗大鈣化(直徑>1 mm)，微鈣化(直徑≤1 mm)，如果兩者并存時則納入微鈣化]、是否合并橋本甲狀腺炎、是否與包膜接觸、血供情況及是否為多灶癌等。然后對甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲彈性成像檢查，采用5分法對甲狀腺結(jié)節(jié)彈性圖像進行評分[4]：病灶區(qū)表現(xiàn)為紅藍相間或藍綠紅相間，以囊性成分為主,記為0分；病灶和周圍組織呈綠色記為1分；病灶區(qū)藍綠相間，且以綠色為主記為2分；病灶區(qū)藍綠相間，且以藍色為主記為3分；病灶區(qū)完全被藍色覆蓋記為4分。

1.3 病理診斷 術(shù)后標本以10%甲醛固定進行病理診斷，于甲狀腺腺體長軸2～3 mm間距切開，對任何剖面存在質(zhì)硬、灰白或灰黃等異常區(qū)域進行取材制片。病理診斷由兩位病理科醫(yī)師完成，詳細記錄腫瘤大小、病理類型、與甲狀腺被膜關(guān)系、單發(fā)或多發(fā)、各分區(qū)淋巴結(jié)檢出數(shù)目、有無橋本甲狀腺炎和轉(zhuǎn)移數(shù)目等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC合并OCT者與未合并OCT者超聲特征比較 PTC合并OCT和未合并OCT者原發(fā)癌結(jié)節(jié)的位置、A/T、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、聲暈、鈣化、是否與包膜接觸、合并橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)直徑及血供程度間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而邊界情況、多發(fā)灶和彈性圖像評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 PTC合并對側(cè)OCT者原發(fā)癌超聲影像學(xué)特征多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高與PTC患者對側(cè)OCT發(fā)生有關(guān)(P均<0.05)。見表2。

3 討論

甲狀腺的主要功能包括合成、貯存和分泌甲狀腺素，而甲狀腺素具有增強人體代謝功能、增加熱量、促進腦和長骨發(fā)育的作用，因此甲狀腺的健康對人體具有重要意義[5]。甲狀腺癌發(fā)生主要與地域、種族和性別有關(guān)，男女發(fā)病比例約1∶2[6]。我國雖然不是甲狀腺癌的高發(fā)地區(qū)，但近年發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此甲狀腺癌的早期診斷和治療至關(guān)重要。

目前，臨床上對甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)均為PTC的治療方式已達成共識，但是對單側(cè)PTC合并對側(cè)小結(jié)節(jié)時的處理原則無統(tǒng)一標準[7,8]。因此，術(shù)前確定對側(cè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，指導(dǎo)選擇手術(shù)方式，從而避免二次手術(shù)具有重要意義。目前，病理學(xué)診斷依然是診斷惡性腫瘤的“金標準”，而超聲圖像診斷是臨床常用的對腫塊進行綜合性圖像分析的重要檢查手段[9]。高頻超聲技術(shù)以其速度快、分辨率高等優(yōu)點獲得廣泛的臨床應(yīng)用。在甲狀腺腫塊檢測方面，超聲檢測可以發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)和星點狀鈣化斑，成為甲狀腺疾病術(shù)前檢查的常用方法[10]。本研究結(jié)果顯示，PTC合并對側(cè)OCT者相對于未合并對側(cè)OCT者，原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高與PTC患者對側(cè)OCT發(fā)生有關(guān)。提示此三者可預(yù)測OCT的發(fā)生。

表1 PTC合并OCT者與未合并OCT者超聲特征比較

表2 PTC合并對側(cè)面OCT者Logistic回歸分析結(jié)果

本研究中PTC合并對側(cè)OCT的患者超聲顯示原發(fā)癌結(jié)節(jié)邊界不清晰的比例為86.67%，高于對側(cè)非OCT患者的59.09%，與文獻[11,12]報道基本一致。提示PTC患者癌結(jié)節(jié)向周圍組織浸潤性生長，與周圍正常甲狀腺組織分界不明確時，易導(dǎo)致對側(cè)OCT發(fā)生。既往多個臨床研究[13,14]證實，多發(fā)灶是OCT發(fā)生的獨立危險因素，本研究結(jié)果與其一致。筆者推測，由于多灶性PTC中散在的癌灶具有獨立的克隆起源，同時腫瘤細胞也可通過淋巴管在腺體內(nèi)進行播散，導(dǎo)致多發(fā)灶的PTC患者更易發(fā)生對側(cè)OCT。彈性成像已被廣泛用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷，彈性成像評分越高表明結(jié)節(jié)越硬，也就是說結(jié)節(jié)內(nèi)細胞密集程度越大[14]。長期臨床研究顯示，病變組織的良惡性與病變組織的硬度相關(guān)，結(jié)節(jié)的硬度增加表明其惡性風(fēng)險上升，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的硬度明顯高于良性結(jié)節(jié)。本研究中合并OCT的患者彈性圖像評分≥3分的比例為73.33%，高于未合并OCT的30.30%。

綜上所述，單側(cè)PTC合并對側(cè)“良性”結(jié)節(jié)的患者需考慮OCT的可能，超聲檢查PTC結(jié)節(jié)邊界不清、多發(fā)灶和彈性圖像評分高對于對側(cè)OCT的診斷具有重要價值。因此，單側(cè)PTC合并對側(cè)“良性”結(jié)節(jié)的患者應(yīng)及時行超聲檢查，從而指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案。但本研究也存在一定的局限性，如樣本數(shù)小、未采用嚴格的連續(xù)切片等，該結(jié)論尚需要進一步驗證分析。