腹腔鏡膽總管探查取石術治療膽囊結石合并膽總管結石81例

何少武，吳 波，康俊升，季風存，喬 峰，劉 杰，劉凱文

自1991年Stoker等［1］首次報道腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）以來，隨著腹腔鏡及內鏡技術的不斷完善和發展，LCBDE已逐步取代傳統開腹手術。筆者所在醫院2011年1月—2015年12月對81例膽囊結石合并膽總管結石患者施行了LCBDE手術，療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 該組81例，其中男42例，女39例；年齡21～82歲，平均58.3歲；病程14 d至10年。該組病例術前均經B超、CT、MRCP等檢查診斷為膽囊結石合并膽總管結石；膽總管直徑 0．8～2．5 cm。均有程度不等的右上腹疼痛及胃腸道癥狀，其中發熱36例，黃疸27例，合并膽源性胰腺炎9例，血淀粉酶650～2000 U/L。所有患者均無腹腔鏡手術禁忌證。

1.2手術方法 該組均在全麻下，四孔法操作，體位及操作孔的選擇同腹腔鏡膽囊切除術。常規探查后，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，分別施鈦夾后，先斷膽囊動脈，暫不斷膽囊管，以便牽引。解剖膽總管前壁，于膽總管中上段前壁縱形切開1．0～1．2 cm，可根據需要延長。 用取石鉗取出結石，也可用吸引器將膽總管下端結石推擠至膽總管切口處，再行取石；泥沙樣結石，可用吸引器沖洗取石，或經劍突下切口處操作孔放入纖維膽道鏡，予網籃取石。結石可先放入標本袋與膽囊標本一并取出。最后膽道鏡檢查肝內、外膽道，確認取凈結石后，若十二指腸乳頭無水腫及狹窄、開閉良好，膽總管壁無明顯充血水腫，膽管內無膿性膽汁，則一期縫合膽總管切口，用4－0可吸收線間斷全層縫合，針距一般為0．2 cm；否則膽總管內均應置“T”管引流。直視下將“T”管由主操作孔引出，避免扭曲，張力適中，文氏孔處常規置引流管自右腋前線肋緣下切口引出。

2　結果

該組81例患者均在腹腔鏡下順利完成膽總管探查取石，無中轉開腹，手術時間70～220 min，平均116 min，其中8例行膽總管一期縫合，73例行膽總管“T”管引流。術后2～7 d拔除腹腔引流管，8 W拔除“T”管，并常規在局麻下經竇道置入膽道鏡行膽總管探查。該組術后發生出血1例，再手術時發現為膽總管壁切口處小動脈出血，予縫扎止血；膽瘺1例，為膽總管一期縫合術者，經術中常規放置的腹腔引流管引流治愈；膽總管殘余或再發結石3例，發生率3．7%，均為拔除“T”管時膽道鏡探查發現，并予取石；術后發生腹膜炎、腹脹3例，均予禁食、加強抗感染及支持等治療治愈。隨訪6～12個月，均未見膽管狹窄及結石復發。

3　討論

膽囊結石合并膽總管結石是外科常見病，目前，外科治療方法包括傳統的開腹膽總管探查取石術 （open common bile duct exploration，OCBDE）、LCBDE、腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合術前或術后內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic duodenal papilla sphincterotomy，EST）三種。但EST手術有并發出血、急性胰腺炎、乳頭狹窄及Oddi括約肌破壞后造成的返流、感染等風險，甚至引起十二指腸穿孔等嚴重并發癥，另外，多數EST患者還存在需分期手術的缺點，增加了患者的痛苦和負擔。一般認為EST只適用于某些特定患者，如急性梗阻性化膿性膽管炎病情危重者或合并有較重的膽源性胰腺炎，須迅速解除膽道梗阻、控制炎癥。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展和普及，關于LCBDE的文獻報道也日漸增多，相比傳統的OCBDE手術，LCBDE具有創傷小、出血少、切口感染率低、術后恢復快等優點，而兩者在手術的安全性、療效及膽道殘余結石、膽道狹窄等并發癥發生率方面差異無統計學意義，因此，LCBDE已逐漸取代傳統開腹手術，成為治療膽總管結石的常規方法［2］。

關于LCBDE術后是否放置“T”管，目前仍然存在爭議。爭議的焦點主要集中在膽瘺、膽道殘余結石及狹窄等方面。膽總管一期縫合，避免了術后“T”管長期留置及可能引發的相關并發癥，在理論上顯然更加符合微創、快速康復外科的理念，但也應充分認識本術式可能存在的風險。該組1例術后發生膽瘺即為一期縫合者，可能與術中反復網籃取石引起壺腹部水腫有關。筆者認為，只要嚴格掌握適應證，一期縫合是安全可行的，但不能完全代替“T”管引流。這也與多數文獻報道相符［3，4］。LCBDE 術后膽總管一期縫合的適應證歸納為：（1）膽總管直徑＞0．8 cm；（2）術前未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；（3）術中膽道鏡檢查結石取盡、無殘留；（4）膽管壁無明顯炎癥、膽管下端通暢、乳頭無水腫狹窄；（5）不合并有肝內膽管結石。否則，膽總管內均應置“T”管引流為妥。

由于早期開腹膽總管探查取石、“T”管引流患者，術后15～30 d拔除“T”管時，發生膽汁性腹膜炎者并不少見，加上腹腔鏡手術對腹腔的刺激干擾小，術后粘連輕，可能影響竇道的形成，故LCBDE術后“T”管留置的時間一般是8周。該組有3例拔管時經竇道膽道鏡探查發現膽總管結石，用網籃順利取出結石。由于術中膽道鏡檢查均無結石殘余，是否因“T”管長期留置加速了結石的形成，還有待于進一步研究。所以，LCBDE術后拔“T”管時，應常規經竇道膽道鏡探查，一般可在局麻下進行。

對于病程較長、反復發作的中老年患者，由于長期、反復使用抗生素，膽道感染一般以多重耐藥菌感染者居多，在急性發作期是否適合行LCBDE手術，或列為手術相對禁忌證，仍有待于進一步研究。由于膽道鏡探查取石過程中，大量鹽水的沖洗、氣腹等因素，可能造成感染擴散，術后并發急性腹膜炎、腹脹、胃腸功能恢復慢等情況。該組有3例即是如此。因此，筆者認為，手術時機一般應在炎癥控制后2～3個月為宜。

［1］ STOKER ME，LEVEILLE RJ，MCCANN JC JR，et al.Laparoscopic common bile duct exploration［J］.J Laparoendosc Surg，1991，1（5）：287-293.

［2］ GRUBNIK VV，TKACHENKO AI，ILYASHENKO VV，et al.Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial［J］.J Surg Endosc，2012，26（8）：2165-2171.

［3］張雷達，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合與T 管引流的療效比較［J］. 中華外科雜志，2004，42（9）：520-523.

［4］張日新，鄭直，何濤，等.腹腔鏡膽總管探查取石術后膽管一期縫合與T管引流比較的系統評價［J］.中華循證醫學雜志，2011，11（10）：1161-1165.