1例高齡重癥患者并發大皰性類天皰瘡的護理

石素寧，王 輝，張福敏，呂慧茹，王海平，閻海萍

大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是一種與抗半橋粒抗BP180和BP230抗體相關的自身免疫性大皰病，好發于老年人，臨床上以軀干、四肢出現張力性水皰、大皰為特點［1］。因高齡患者常合并多種慢性基礎病和皮膚功能障礙，因此探討高齡患者BP的臨床特點及護理對老年病房具有重要的臨床意義。筆者所在科于2017年4月21日收治了1例高齡重癥并發大皰性類天皰瘡的患者。結合患者整體情況，制定并實施了中西醫個體化的治療與護理方案，現報告如下。

1　病例介紹

患者，男，90歲，因言語不清、左側肢體活動受限1年，肺部感染、憋喘3周于2017年4月21日入院治療。入院時患者BP 140/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR78 次/min，氣管插管，持續呼吸機輔助呼吸，意識清，雙側瞳孔2.5 mm等大等圓，對光反應靈敏，留置胃管，右上肢肌力Ⅲ級，左上肢及雙下肢肌力Ⅱ級，雙側Babinski's征、Chaddock's征陽性，患者既往有“冠心病、心功能不全、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰、前列腺增生、腎功能不全”，入院后診斷：腦梗死后遺癥、肺部感染呼吸衰竭（Ⅱ型）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅳ級、高血壓病（3級，極高危）、慢性腎功能不全，給予一級護理、持續心電監護，氣管插管，持續呼吸機輔助呼吸，留置胃管，鼻飼飲食吸痰，抗感染，改善腦循環和代謝，擴冠、抗心律失常、營養心肌，降壓，調脂，營養支持等治療。入院后5 d，患者行氣管切開術，第7天出現紅細胞計數3.52×1012/L，血紅蛋白92 g/L，白蛋白 29.9 g/L，肌酐 156 μmol/L，尿素氮15 mmol/L，肌鈣蛋白10.07 μg/L，腦利鈉肽前體8757 ng/L，給予促紅素注射液1 WU皮下注射1次/7 d，間斷給予人血白蛋白。第12天患者雙上肢前臂出現皮疹，伴水腫，給予馬來酸氯苯那敏片4 mg，3次/d、葡萄糖酸鈣注射液10 ml+維生素C注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注1次/d抗過敏，人血白蛋白50 ml靜脈滴注補充白蛋白，利尿消腫。第15天皮疹減少，仍有水腫，繼續抗過敏和補充白蛋白治療。第17天皮膚出現散在水皰，以四肢為主，軀干少見，呈零星分布，大小不一，邊界清楚，張力高，液透明，皮膚科會診后考慮大皰性類天皰瘡，建議給予氫化可的松乳膏外用2次/d，如有破潰外用復方黃柏液外敷2次/d，必要時予糖皮質激素及注射用免疫球蛋白，查天皰瘡、類天皰瘡抗體，停抗過敏藥物撲爾敏和葡萄糖酸鈣等，為避免高鉀血癥，停保鉀利尿藥安體舒通，同時停呋塞米片。第21天患者全身出現水皰，以四肢末端張力性水皰為主，并有新發水皰出現，血標本抗DSG3抗體和抗DSG1 抗體陰性，BP180 抗體 147.1 U/ml，BP230 抗體18.1 U/ml均高于正常，明確大皰性類天皰瘡診斷。給予進口甲潑尼龍片16 mg/d，復方黃柏液外敷2/日。第22天后未再出現新發水皰，繼續加強破潰水皰創面護理，預防感染。第31天皮膚創面結痂。

2　護理

2.1病情觀察 （1）生命體征、意識及瞳孔觀察。患者高齡伴多種疾病，一級護理，持續心電監測、呼吸機輔助呼吸，護士每1 h觀察并記錄生命體征、意識和瞳孔。尤其體溫的變化，警惕敗血癥的發生。該患者住院期間體溫正常。（2）皮損觀察。每班觀察患者全身皮損情況，如新發水皰的數量、大小、是否破潰；破潰處皮膚有無感染表現；創面有無滲液等。（3）血常規、生化、腎功等指標的監測。患者有腎功能不全病史，住院期間血象、生化指標等異常，動態監測系列指標變化，對病情變化的評估是必要的。（4）用藥觀察。患者治療期間應用糖皮質激素、利尿藥等。因大量應用糖皮質激素易引起消化道出血、高血糖、低血鉀等并發癥，并且由于自身免疫抑制而易引發感染［2］。所以護士要加強巡視，嚴密觀察，定期監測各指標變化以及時對癥處理。

2.2皮膚護理 （1）水皰處皮膚護理。未破潰的小皰處均給予復方黃柏液濕敷2次/d，20 min/次；未破潰的大皰用碘附消毒其表面及周圍皮膚，待干后用10 ml注射器從水皰最底部充分抽吸內部的漿液，后給予復方黃柏液濕敷20 min；破潰的水皰表皮給予保留并保護，先用生理鹽水濕敷清潔創面，后給予復方黃柏液濕敷20 min。（2）結痂處皮膚護理。結痂處用消毒剪沿周邊將痂皮剝離剪去，不能強行撕脫。新結痂的皮膚較嫩，更換體位時注意保護，避免拖、拉、長期受壓［3］。

2.3感染防護 （1）環境護理。維持室內適宜的溫濕度，并進行空氣消毒2次/d；使用氣墊床，床單位保持清潔、舒適。（2）皮膚護理。指導患者穿棉質的寬松衣服，并勤換洗；保持指趾甲的清潔和適宜長度，強迫體位，避免搔抓皮膚引起感染；每日進行2次口腔護理、會陰護理。（3）嚴格無菌操作原則。患者痰培養示：產吲哚金黃桿菌3+，嗜麥芽窄食單胞菌3+，患者體溫正常，必要時選擇敏感的抗生素。患者氣管切開、呼吸機輔助呼吸，按氣管切開術后護理常規做好氣管切開的護理，為患者吸痰時嚴格無菌操作，冷凝水及時傾倒，呼吸機管路更換1次/周；病房內放置快速手消液及醫療廢物垃圾桶，使用后的敷料集中處理，治療操作時嚴格無菌操作。

2.4飲食護理 患者皮膚出現多處水皰，加之患者高齡，蛋白質和體液大量丟失，極易導致營養不良［4］。（1）請營養科會診，與營養師共同制定膳食計劃，根據患者熱量需要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，腸內營養乳劑（TPF-T）500 ml胃管注入1次/d，保證營養供給。該例患者白蛋白29.9 g/L，水腫，遵醫囑給予進口人血白蛋白注射液50 ml靜脈滴注，并定期監測蛋白、電解質等情況，及時調整飲食計劃。（2）進餐時抬高床頭30°，胃管注入速度要慢，指導陪人喂餐要少食多餐，進餐后30 min后可搖平床頭。（3）治療期間患者因應用大量糖皮質激素，可使胃酸分泌增加，誘發或加重消化性潰瘍的發生；并可促進蛋白質的分解代謝，導致蛋白質大量丟失；還可促進糖原異生，引起高血糖［5］。告知家屬及陪人禁食刺激性食物，避免粗糙、高糖食物的攝入。

2.5心理護理 （1）與患者及家屬建立良好的護患關系。患者因病情重，病程長且反復，因此做好基礎護理的同時，還要耐心細致講述病情的發生、發展及預后情況。（2）心理放松訓練。誘導患者分散注意力，告知家屬通過陪同談話、聽音樂、閱讀書報等分散注意力，消除患者的緊張情緒。（3）與家屬做好溝通，及時發現患者的不良情緒，并鼓勵家屬多陪伴患者，增強其安全感。

3　討論

大皰性類天皰瘡常見于老年人，Katherine E.Bricke等報道有神經系統性疾病患者更容易患上大皰性類天皰瘡［6］。該疾病病程長、愈合慢、全身皮損，自我形象受到損害，可導致全身多個部位黏膜受損，全身癥狀嚴重，預后較差，可因全身衰竭、繼發感染或激素不良反應等致死。因此，做好皮膚護理及感染防護是護理工作中的關鍵。該例患者高齡重癥且合并多種慢性基礎病，皮損面積彌散，同時伴有肺部感染和低蛋白血癥，護理難度極大，有效的心理疏導、細心的創面護理、感染防護、飲食指導和密切關注病情變化，患者病情得到有效控制，避免了各種并發癥的發生。

［1］尹頌超，張云青，楊素蓮，等.老年大皰性類天皰瘡的臨床特點及治療分析［J］. 臨床醫學工程，2016，23（3）：371-372.

［2］蘇新民，楊金有.糖皮質激素的合理應用［J］.中國實用醫藥，2010，5（8）：142-143.

［3］盧燕冰，周燕湘.1例重癥大皰性類天皰瘡的護理［J］.中外醫學研究，2015，13（4）：163-164.

［4］張蕊，王彤，余夢清.1例重癥大皰性類天皰瘡患者的護理［J］.現代臨床護理，2015，15（5）：78-80.

［5］吳惠蝶，陳燕璇，郭柔妹，等.系統性紅斑狼瘡患者醫院感染分析及護理對策［J］. 現代臨床護理，2009，8（1）：14-16.

［6］ BRICKE KE，WEAVER CH，SAVICA R， et al.A populationbased study of the association between bullous pemphigoid and neurologic disorders［J］.J Am Acad Dermatol，2014，71（6）：1191-1197.