輕度子宮內膜異位癥患者全胚冷凍后首次凍融胚胎移植助孕結局分析

王芳，柯雪，李敏

(成都市婦女兒童中心醫院生殖中心，成都 610073)

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥，EMs)是生育期婦女不孕癥的常見原因，EMs合并不孕的發生率高達40%～50%[1]。據統計，不孕的EMs患者中，僅有32%為中-重度EMs，其余68%為輕度EMs，提示輕度EMs已成為影響育齡期婦女妊娠的一大難題[2]。目前對于EMs合并不孕癥的主要治療方式為手術治療和助孕治療，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是EMs腹腔鏡術后仍然不孕的重要助孕方法。本研究通過對比我中心7年來全胚冷凍后首次凍融胚胎移植(FET)及新鮮胚胎移植的輕度EMs患者助孕結局，探討更適于輕度EMs患者的胚胎移植方案。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2010年1月至2017年7月于成都市婦女兒童中心醫院生殖中心因EMs行IVF助孕的521個周期。根據凍胚移植和鮮胚移植的不同分為研究組和對照組，研究組為全胚冷凍后首次行FET的419個周期，FET方案僅納入降調后人工周期方案，即月經期給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，貝依，上海麗珠制藥)3.75 mg皮下注射降調后再行人工周期；對照組為同期的102個新鮮胚胎移植周期(簡稱鮮胚移植周期)。研究組及對照組病例納入標準：育齡婦女(年齡<38歲)，不孕原因為EMs(既往經腹腔鏡手術術中證實)且術后1年仍未孕，根據改進后的美國生育協會內異癥分期系統(rASRM分期)及Johnson等[3]最新提出的生育指數(EFI)評分系統符合輕度EMs的患者。排除標準：(1)合并多囊卵巢綜合征或卵巢儲備功能低下；(2)子宮畸形、卵巢非內膜異位囊腫等器質性病變；(3)雙方任意一方染色體異常；(4)有抽煙史，或存在高血壓、糖尿病等基礎疾病者。

二、研究方法

1. 控制性促排方案：控制性促排方案為超長方案(于月經第2～3天以長效GnRH-a 3.75 mg皮下注射，28 d后重復注射第2支GnRH-a 3.75 mg)、改良超長方案(于月經第2～3天以長效GnRH-a 1.875 mg皮下注射，28 d后重復注射第2支GnRH-a 1.5 mg)及長效長方案(月經期或黃體期以長效GnRH-a 1.875 mg皮下注射)。對照組采用同樣的控制性促排方案。

2. ET：存在宮腔內膜不利因素，如子宮內膜息肉、粘膜下子宮肌瘤(凍胚移植前均行宮腔鏡檢查，并病檢證實)，及停藥日血清孕酮(P)值升高、存在卵巢過度刺激風險及其它因素(個人因素、內膜偏厚等)者行FET。FET內膜準備方案：于月經第2～3天以長效GnRH-a 3.75 mg皮下注射，20 d后查血FSH、E2、P、LH并行B超檢查，如達到降調節標準[4](FSH≤5 U/L，E2≤183 pmol/L，LH≤5 U/L，雙側卵巢竇卵泡直徑5～6 mm，子宮內膜厚度≤5 mm，且未發現直徑>10 mm的卵泡)，即開始啟動人工周期內膜準備。口服戊酸雌二醇(補佳樂，Delpharm Lille SAS公司，德國)2 mg/d或雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，Abbott Biologicals B.V.公司，荷蘭)紅片2 mg/d，根據子宮內膜厚度適當調整藥物劑量，最大劑量8 mg/d，平均使用12～16 d，超聲監測內膜厚度≥8 mm時轉化內膜，4 d后行FET。

對照組當B超提示至少3個主導卵泡直徑≥18 mm時，予HCG 5 000～10 000 U肌肉注射，36～38 h后取卵，并于3 d后移植。

3. 胚胎評級及凍融胚胎移植標準：入組胚胎均為卵裂期胚胎，排除囊胚復蘇后移植。胚胎評級標準[5]：Ⅰ級胚胎：7～10個細胞，大小均一，碎片<5%；Ⅱ級胚胎：7～10個細胞，大小均一，碎片5%～20%；Ⅲ級胚胎：5～10個細胞，碎片21%～49%；Ⅳ級胚胎：碎片>50%。FET移植標準：Ⅰ～Ⅲ級為可移植胚胎。

4. 主要觀察指標：助孕前癌胚抗原(CA-125)下降幅度(術前CA-125與術后應用GnRH-a治療后CA-125之差)；臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)；活胎分娩率(活胎分娩周期數/移植周期數×100%)。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料比較

研究組及對照組的年齡、不孕年限、不孕類型、竇卵泡數目(AFC)、腹腔鏡術前CA-125值、體重指數(BMI)、抗苗勒氏管激素(AMH)及臨床病理類型比較均無顯著性差異(P>0.05)，組間具有可比性。研究組助孕前CA-125下降幅度顯著低于對照組(P<0.05)；腹腔鏡術后GnRH-a治療周期比例顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 研究組及對照組一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

二、研究組與對照組實驗室指標及臨床妊娠結局比較

兩組患者基礎FSH、基礎E2比較，均無顯著性差異(P>0.05)；Gn用量(支)及Gn天數、HCG日E2、HCG日P、移植日子宮內膜厚度、獲卵數、卵母細胞成熟率、正常受精率、卵裂率、移植優胚率比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組間各控制性促排方案比例比較無顯著性差異(P>0.05)。研究組優質胚胎率顯著低于對照組(P<0.05)。兩組間胚胎種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)。研究組早期流產率顯著低于對照組，而活胎分娩率顯著高于對照組(P均<0.05)(表2)。

三、影響妊娠結局的多因素Logistic回歸分析

以EMs患者早期流產率及活胎分娩率為因變量，將研究組和對照組比較具有統計學差異的因素，包括助孕前CA-125下降幅度、術后GnRH-a治療比例、優質胚胎率作為自變量，進行多因素非條件Logistic逐步回歸分析(引入水準為0.05，排除水準為0.10)，結果顯示，各因素均非早期流產率及活胎分娩率的影響因素(P>0.05)(表3、表4)。

表2 研究組與對照組實驗室指標及臨床妊娠結局比較[(-±s，%]

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 影響早期流產率的多因素Logisitic回歸分析

表4 影響活胎分娩率的多因素Logisitic回歸分析

討 論

全胚冷凍后FET與新鮮胚胎移植的妊娠結局比較一直是國內外生殖領域的研究熱點，對高齡、多囊卵巢綜合征冷凍周期與新鮮周期胚胎移植妊娠結局的對比國內已有文獻闡述[6-7]，但對于EMs全胚冷凍后首次FET與新鮮胚胎移植的比較國內外還鮮有報道。目前普遍認為，重度EMs可造成卵巢儲備功能的下降，或影響卵母細胞質量，因此，本研究并未納入中重度EMs進行分析。使用rASRM分期及Adamson最新提出的EFI評分系統，兩種評分法均對EMs的嚴重程度進行了劃分，但前者缺乏術后生育力的評估，后者可作為預測EMs不孕女性生育結局的有效指標[8]，隨著EFI評分分數的增加，妊娠率也逐漸增加，EFI評分>5分，即術后可行期待治療或輔助助孕[9]，篩選出符合輕度EMs的患者進行分析，所有周期入組標準均為術后1年仍未妊娠者，以避免因術后試孕時間不足導致的數據偏倚。

對比研究組與對照組的基本資料，兩組間助孕前GnRH-a治療周期比例差異具有統計學意義。2014年歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)指南[10]并不建議EMs患者術后使用藥物治療，Surrey等[11]認為鮮胚移植前的GnRH-a應用可能改善妊娠結局，在FET周期前應用GnRH-a可以改善異常子宮內膜整合蛋白的表達，避免過度的卵巢抑制，同樣可提高臨床妊娠率。但該論著并未進行輕中重度EMs的分層分析。本研究選取的周期均為術后周期，雖發現全胚冷凍后首次FET組術后GnRH-a治療周期比例高于新鮮胚胎移植組，但兩組間生化妊娠率及臨床妊娠率并無顯著差異，將術后GnRH-a治療納入對早期流產率及活胎分娩率差異的多因素Logistic回歸進行分析，也并非影響因素，與上述研究結論相反，即術前GnRH-a的應用對提高輔助生殖成功率并不存在顯著優勢，分析原因：(1)GnRH-a的作用機制包括：減少破碎的內膜異位到盆腔的幾率，激活組織細胞損傷后修復(TIAR)[12]，降低異位病灶暴露于肝素結合細胞因子及凝血酶的機會。另外，輕度EMs的病灶覆蓋面小，且EMs類型并非是影響助孕結局的因素，因此上述GnRH-a抑制作用可能對輕度EMs患者并無明顯治療作用。(2)患者術后均超過1年才選擇IVF助孕，此時很有可能病變已復發，且缺乏每位患者具體用藥時間和療程的病例資料，因此，對藥物抑制效果的研究有待進一步的大樣本研究探討。

本研究結果發現FET周期的優質胚胎率顯著低于鮮胚移植周期，但尚未構成臨床妊娠結局的影響因素。這與部分學者認為優質胚胎占比在FET中并不明顯影響妊娠結局的觀點一致[13]，Carvalho等[14]將309個冷凍周期及134個新鮮周期進行對比后發現，新鮮周期組優質胚胎與非優質胚胎比較，胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率前者均顯著高于后者(P<0.05)；冷凍周期組中，胚胎種植率優質胚胎組雖然顯著低于非優質胚胎組(P<0.05)，但臨床妊娠率和活產率并無顯著性差異(P>0.05)。提示在FET周期中，胚胎的質量及分層對妊娠結局的影響可能是相似的，與本研究結論相似，輕度EMs全胚冷凍組解凍復蘇后優質胚胎率低于鮮胚移植組，但臨床妊娠率無顯著差異，早期流產率更低，活胎分娩率更高，且優質胚胎率并非為早期流產率及活胎分娩率的影響因素。可能的原因有：影響妊娠結局的因素主要是新鮮周期控制性促排卵對子宮內膜容受性的負面影響。Padmanabhan等[15]認為，超生理接受度的類固醇激素對胚胎種植率產生負面影響的原因是胞飲突的升高，種植過程組織學特征的變化，導致胚胎發育與內膜不同步性的發生。孕激素受體的下調在腺體和間質細胞中出現，導致腺體和間質成熟窗開啟不同步，繼而影響新鮮周期助孕成功率。而未被高雌激素刺激的FET周期內膜適用于任何發展階段的胚胎，更有利于胚胎發育，降低了早期流產率。但本研究未進行冷凍胚胎解凍前胚胎評分與鮮胚移植胚胎評分的對比，可能存在數據的偏倚。

輕度EMs患者活胎分娩率在鮮胚及凍胚移植中的區別，國內外文獻還少有闡述。Toftager等[16]對EMs患者284個IVF周期進行了分析，發現對于新鮮周期而言，如選擇拮抗劑方案，臨床妊娠率及活胎分娩率均較長方案增高(分別為25% vs. 13%，18% vs. 8%，P<0.05)；而對于凍胚移植周期，促排卵方案則不是影響妊娠結局的主要因素，妊娠率及活產率無明顯區別。但該研究未對EMs嚴重程度進行分層分析。本研究兩組間控制性促排卵各種方案比例無統計學差異，對于輕度EMs患者凍胚移植似乎活胎分娩率更高，但缺乏各種促排方案妊娠結局的比較，有待擴大樣本后進一步分析驗證。

目前，多數研究認為使用CA-125單獨評判EMs嚴重程度的敏感性并不準確[17]。本研究兩組間術前CA-125對比差異無統計學意義，而助孕前CA-125下降幅度比較有顯著差異，雖然鮮胚移植助孕前CA-125下降幅度更大，但二組值均在正常范圍內，這種差異并未提升該組的臨床妊娠率，因此，我們認為CA-125對妊娠結局是否有影響意義還需更深入的研究證實。

綜上所述，本研究認為輕度EMs患者行IVF助孕，全胚冷凍后首次FET助孕與鮮胚移植臨床妊娠率無明顯差異，早期流產率更低，活胎分娩率更高，不足之處為FET內膜準備方案均為全量降調后人工周期方案，未納入自然周期，存在一定局限；此外，Gn天數長、用藥量偏大，獲卵數偏多是我中心的缺陷，需更大樣本的回顧性研究進一步深入驗證輕度EMs患者的最佳移植方案。

[1] Becker CM，Gattrell WT，Gude K，et al. Reevaluating response and failure of medical treatment of endometriosis：a systematic review[J]. Fetril Stetil，2017，108：125-136.

[2] Haas D，Shebl O，Shamiyeh A，et al. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis：their strengths and weaknesses[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92：3-7.

[3] Johnson NP，Hummelshoj L，Adamson GD，et al. World endometriosis society consensus on the classification of endometriosis[J]. Hum Reprod，2017，32：315-324.

[4] Kolanska K，Cohen J，Bendifallah S，et al. Pregnancy outcomes after controlled ovarian hyperstimulation in women with endometriosis-associated infertility：GnRH-agonist versus GnRH-antagonist[J]. J Gynecol Obstet Hum Reprod，2017，46：681-686.

[5] European IVF-Monitoring Consortium(EIM)，European Society of Human Reproduction and Embryology(ESHRE)，Kupka MS，et al. Assisted reproductive technology in Europe，2011：results generated from European registers by ESHRE[J]. Hum Reprod，2016，31：233-248.

[6] 李玉梅，桂寶恒，劉冬娥. 高齡患者全胚冷凍后行解凍胚胎移植妊娠結局分析[J]. 生殖醫學雜志，2015，24：601-605.

[7] Chen YH，Wang Q，Zhang YN，et al. Cumulative live birth and surplus embryo incidence after frozen-thaw cycles in PCOS：how many oocytes do we need?[J]. J Assist Reprod Genet，2017，34：1153-1159.

[8] Li X，Zeng C，Zhou YF，et al. Endometriosis fertility index for predicting pregnancy after endometriosis surgery[J]. Chin Med J(Engl)，2017，130：1932-1937.

[9] Zhang C，Yuan X，Zhang Y. The co-expression of GPER and Gankyrin in ovarian endometriosis and its correlation with the rASRM stages[J].Arch Gynecol Obstet，2016，293：133-141.

[10] Dunselman GA，Vermeulen N，Becker C，et al. ESHRE guideline：management of women with endometriosis[J]. Hum Reprod，2014，29：400-412.

[11] Surrey ES，Katz-Jaffe M，Kondapalli LV，et al. GnRH agonist administration prior to embryo transfer in freeze-all cycles of patients with endometriosis or aberrant endometrial integrin expression[J/OL]. Reprod Biomed Online，2017，35：145-151.

[12] Leyendecker G，Wildt L. A new concept of endometriosis and adenomyosis：tissue injury and repair(TIAR)[J]. Horm Mol Biol Clin Investig，2011，5：125-142.

[13] 王智超，朱亮. 子宮內膜異位癥合并不孕患者經體外受精/卵胞質內單精子注射-胚胎移植治療后妊娠結局及相關因素的分析[J]. 中華生殖與避孕雜志，2017，3：222-226.

[14] Carvalho BR，Barbosa MW，Bonesi H，et al. Embryo stage of development is not decisive for reproductive outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles[J]. JBRA Assist Reprod，2017，21：23-26.

[15] Padmanabhan RA，Laloraya M. Estrogen-initiated protein interactomes during embryo implantation[J]. Am J Reprod Immunol，2016，75：256-262.

[16] Toftager M，Bogstad J，L?ssl K，et al. Cumulative live birth rates after one ART cycle including all subsequent frozen-thaw cycles in 1050 women：secondary outcome of an RCT comparing GnRH-antagonist and GnRH-agonist protocols[J]. Hum Reprod，2017，32：556-567.

[17] Hirsch M，Duffy JMN，Deguara CS，et al. Diagnostic accuracy of Cancer Antigen 125(CA125)for endometriosis in symptomatic women：A multi-center study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，210：102-107.