循證護理在全膀胱切除患者術后康復中的應用

李春偉 陳萍萍 汪 艷 楊巧蘭 金宗蘭

在我國，膀胱腫瘤是常見的泌尿系統腫瘤，全麻下膀胱全切術是目前臨床治療膀胱腫瘤最為有效的方法之一[1]。循證護理（EBN）是指護理決策指導下的措施應根據現有研究成果為護理依據，其研究結果還將隨時被更準確、更有效和更安全的新證據所取代，是一種自我否定、不斷完善，使研究證據符合最新科學發展要求的護理[2]。將循證護理應用于臨床護理實踐中，通過尋求最佳的臨床證據為護理實踐提供科學依據[3]，降低護理工作的盲目性，促進臨床護理實踐能力和水平的提升。全膀胱切除術通過腹壁造口進行尿流改道，改變了患者的固有生活習慣，嚴重影響了患者的生活質量。應用循證護理的方法對全膀胱切除尿流改道術的患者進行圍術期護理，幫助患者改善心理狀況，可以促進患者術后康復，提高其自我護理及自我應對能力，改善患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2013年1月-2016年12月共收治行全膀胱切除術患者52例，所有患者均經過膀胱鏡檢查，病理結果顯示尿路上皮癌，以及反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌，均符合全膀胱切除術的手術指征，排除診斷為膀胱腫瘤但未行全膀胱切除術、家屬要求對患者行保護性治療不同意參與研究的患者。其中全膀胱切除+回腸代膀胱術36例，全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術16例，男44例，女8例，平均年齡（59.17±10.63）歲。根據區組隨機化分組法患者隨機分為對照組與干預組各26例，干預組中全膀胱切除+回腸代膀胱術19例，全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術7例；對照組中全膀胱切除+回腸代膀胱20例，全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術6例。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病、曾行TURBt手術史、文化程度、婚姻狀況、醫保類型、造口方式、手術方式等項目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評估方法 經過我院倫理委員會討論批準，在兩組患者及家屬知情同意并簽署知情同意書后，均由兩名以上責任護士使用統一指導語言，利用人口特征學信息調查問卷（包括年齡、婚姻狀況、教育狀況、職業、醫療保險、伴隨疾病等）在兩組患者入院時詳細詢問患者一般臨床資料；使用Zung焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）分別在兩組患者術前和術后進行焦慮、抑郁狀況評估。使用自我護理能力測定量表(ESCA)評估患者自我護理能力，得分越高，表示患者自我護理能力越高。護理滿意度評分滿分為100分，包括10個條目，患者出院當天完成。所有量表均專人發放并由專人收回，每位患者均完成本次研究。比較兩組患者的心理狀況、自我護理能力、并發癥發生率、平均住院天數以及患者對護理的滿意度指標。

1.2.2 護理干預方法 分別建立循證護理小組及常規護理小組，每組分別由2名高年資、3名中年資及2名低年資護士組成，護士長為組長，統一指導監控，進行質量控制。對照組患者實施泌尿外科常規護理，常規進行術前配合、術后護理、并發癥處理、出院指導等。干預組患者在對照組的操作基礎上，在循證護理方法的指導下，根據文獻檢索分析及臨床工作總結預見性提出臨床護理問題，并進行護理干預。目前全膀胱切除回腸膀胱術患者中存在的臨床護理問題包括焦慮、抑郁情緒狀態、皮膚造口護理知識缺乏及潛在并發癥（出血、感染、腸梗阻、腸粘連腸漏、尿瘺、切口脂肪液化、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成）等[4～6]，根據文獻檢索、臨床經驗總結以及專家指導，給予針對性的護理干預。

1.2.3 醫護合作、多學科合作 當患者出現并發癥時，與醫生及時進行有效溝通，爭取早期治療。對本專科不能解決的護理問題，由護士長組織進行多學科護理查房，給出最佳護理方案，以期以最短的時間獲得最佳的療效。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行進行數據的錄入、整理、統計和分析。對計數資料采用百分數表示，計量資料用±s表示，分組數據之間采用配對t檢驗及卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者SAS、SDS、ESCA量表得分及護理滿意度評分比較 術前兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），部分患者存在焦慮、抑郁心理狀況，經過循證護理干預，干預組患者術后SAS、SDS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），另外，干預組患者ESCA量表及護理滿意度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者SAS、SDS得分比較(±s)

表1 兩組患者SAS、SDS得分比較(±s)

注：#代表干預組術后與術前SAS、SDS量表得分比較P＜0.05，對照組比較P＞0.05。

組別 n SAS SDS ESCA 護理滿意度術前 術后 術前 術后干預組 26 54.98±5.93 41.71±4.26# 46.41±5.07 38.84±4.05# 74.67±13.28 97.98±2.27對照組 26 54.22±5.89 53.74±5.97 46.53±4.89 45.93±4.37 61.35±17.41 90.12±4.93 t 0.69 8.06 0.21 4.94 6.11 3.26 P 0.97 0.003 0.99 0.005 0.004 0.037

2.2 兩組患者術后康復情況比較 兩組患者并發癥情況、首次下床活動時間、住院天數、費用等術后康復指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），循證護理干預對全膀胱切除患者術后康復具有促進作用。見表2。

表2 兩組患者術后康復情況比較(±s)

表2 兩組患者術后康復情況比較(±s)

動時間（d）住院天數（d）住院費用（萬元）干預組 26 10(38.46%)4.50±1.92 25.32±3.97 3.46±0.42對照組 26 18(69.23%)6.48±2.04 42.05±13.37 4.02±1.51 χ2/t 4.95 2.57 8.06 4.53 P 0.026 0.041 0.003 0.008組別 n 并發癥發生例數首次下床活

3 討 論

目前膀胱癌發病率在我國仍處于泌尿生殖系統腫瘤的第一位，對于行全膀胱切除術的患者，既往有高血壓病史、凝血機制障礙、劇烈嘔吐和咳嗽導致腹腔壓力增大、創面止血不確切等原因可以導致術后出血；全身狀況、吻合口位置、血運和張力、盆腔感染及引流不暢等因素可以出現腸梗阻、腸漏、尿瘺[7]；全身營養不良、體質弱、術后不愿或不敢活動而長期臥床的患者可能出現壓瘡；麻醉、術中患者固定體位、術后患者臥床時間長等因素，使下肢深靜脈的血液在回流時的阻力增加、靜脈血流速度減慢易致血液淤滯、血管壁損傷以及血液呈現高凝狀態而導致下肢靜脈血栓形成；癌癥因素、手術創傷、醫療費用高、親屬支持力度低、術后出現不良并發癥等多種因素可以引發焦慮、抑郁等不良情緒狀態。針對以上問題，通過循證尋找原因及最佳的護理實證，遵循科學、可靠的證據，為患者提供安全有效的護理措施，最終使患者受益。

通過循證護理的應用，本研究中干預組患者與對照組相比，術后并發癥發生率明顯降低，平均住院天數及住院費用減少，患者術后心理焦慮、抑郁心理狀況改善，對醫護的滿意度明顯提升，提高了患者的自我護理能力，生活質量改善。全膀胱切除不僅改變了患者的生活習慣，也改變了患者的自我認知，自我護理能力直接關乎患者術后長期的生活質量及健康狀況，因此，患者及其家屬的心理健康教育及自我護理教育至關重要，根據循證護理指導，應用最具有科學依據的護理實證指導解決臨床實際問題，可減少護理的盲目性，增加安全性。

研究采用區組隨機化分組的方法將患者進行隨機分組，以時間為節點進行區域分組，時間不是固定的天數或月數，而是在時間段劃分的基礎上，每入院3名符合納入標準的患者放入干預組或對照組，避免同一時間段兩組患者有交叉，保障研究的結果的真實性。循證護理小組在進行圍術期護理時，核心指導思想即預見性護理，在患者的住院治療的不同階段，有計劃、有目的對患者實施護理措施，采用反復的對患者及家屬健康教育、指導并幫助患者及家屬進行自我護理、醫護合作等措施，防患于未然的同時，為患者提供目前最科學、有效的護理干預，促進其康復，提高術后生活質量。

總之，隨著現代生物—心理—社會—環境的醫療模式的轉變，關注疾病的恢復已不能滿足醫療護理的發展要求，在計劃護理活動過程中，要充分考慮人的整體性和統一性，以患者為中心，用實證來決策，實施全面護理質量改進。開展循證護理，利用的最適宜的護理研究依據，結合護理人員的技能和臨床經驗，根據患者的實際情況，最大程度的實現患者的價值觀和期望水平，能更好的促進患者康復，促進護理學科發展。

[1] wilson TG,Guru K,Rosen RC,etal. Best practices in robot-assisted radical cystectomy and urinary reconstnlction：recommendations of the Pasadena Consensus Panel[J].Eur urol,2015,67:363～375.

[2] Iga Wasowska,Iwona Repka,Promotion of evdencs-based nursing by polish and foreign nursing organization[J].FOLIA MEDICA CRACOVIENSIA,2014, 65(2):65～70.

[3] 胡雁.正確認識循證護理推動護理實踐發展[J].中華護理雜志,2005,9(40):714～717.

[4] 何杏勤,張藝洪,賴苑紅.膀胱全切泌尿造口患者的健康教育需求調查分析[J].中華現代護理雜志,2011,17(5):554～555.

[5] 許傳亮,曾蜀雄,張振聲,等.腹腔鏡下全膀胱切除術療效及早期并發癥的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(7):539～542.

[6] 雷花,楊顯芳,肖靜蓉,等.機器人輔助腹腔鏡膀胱切除原位新膀胱術患者個案管理護理報告[J].實用醫院臨床雜志,2016,13(1):98～101.

[7] 楊誠,梁朝朝.機器人輔助根治性全膀胱切除加體內尿流改道術的研究進展[J].中華泌尿外科雜志,2016,37(5):395～397.