揚州45家基層醫(yī)院利巴韋林注射液用藥合理性分析

林 郁 ，吳佳維 ，黃富宏 ，李 娜 ，李全良

（1.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚州 225009； 2.江蘇省蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

利巴韋林注射液（ribavirin injection）又稱病毒唑，為人工合成的核苷類抗病毒藥物。體外細(xì)胞培養(yǎng)試驗表明，利巴韋林注射液對呼吸道合胞病毒（RSV）具有選擇性抑制作用，臨床用于合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎。由于抗病毒效果強，不易產(chǎn)生耐藥性的優(yōu)點，臨床應(yīng)用日趨廣泛，其有關(guān)藥品不良反應(yīng)（ADR）的報道也日益增多[1]。為了解其使用的合理性，本研究中對揚州45家基層醫(yī)院2016年3月1至3月5日利巴韋林注射液用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

資料來源于2016年3月1日至3月5日揚州45家基層醫(yī)院（含3家民營醫(yī)院）的處方，每家醫(yī)院隨機抽取 100張?zhí)幏剑? 500張，其中含利巴韋林注射液處方313張，占6.96%。統(tǒng)計 313張?zhí)幏交颊吣挲g、臨床診斷、用藥濃度、溶劑、給藥頻次、配伍用藥，采用2007版Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析。依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《360種靜脈藥物理化配伍禁忌表（2011年版）》、藥品說明書及其相關(guān)文獻(xiàn)對利巴韋林注射液處方用藥合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

患者年齡、性別分布：313張?zhí)幏街校颊吣?55例（49.52% ），女 158 例（50.48% ）；41～64 歲患者最多，共 107例（34.19%）。年齡、性別分布詳見表 1。

表1 313例患者年齡和性別分布

用藥適宜性：詳見表2。

用法用量：313張?zhí)幏街校o藥途徑為靜脈滴注的299 例（95.53%），肌肉注射 9 例（2.88%），神經(jīng)阻滯 5 例（1.60% ）。給藥頻次為 1 天 1 次的 310 例（99.04% ），1 天 2 次 2 例（0.64% ），隔天 1 次 1 例（0.32% ）。劑量-溶劑分布詳見表3。

配伍用藥：利巴韋林注射液除溶劑外，單用124例（39.62%）、二聯(lián) 121 例（38.66%）、三聯(lián) 59 例（18.85%）、四聯(lián) 8 例（2.56% ）、五聯(lián) 1 例（0.32% ），其配伍用藥分布見表4。可見，利巴韋林注射液配伍用藥共302例，使用注射用地塞米松最多[115例（38.08%）]，其次為配伍抗生素[106 例（35.10% ）]。

表2 313例患者用藥適宜性分布

表3 劑量-溶劑分布（n=304）

表4 配伍用藥分布（n=302）

2.2 分析

年齡：藥品說明書中關(guān)于兒童用藥寫明“未進(jìn)行該項實驗且無可靠參考文獻(xiàn)”。嬰幼兒（0～6歲）正處于生長發(fā)育的特殊時期，器官的生理功能尚未發(fā)育成熟，極易產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]，所以兒童應(yīng)避免使用。老年(≥65歲)患者中使用利巴韋林注射液發(fā)生貧血的可能性大于年輕患者。老年人腎功能下降，容易導(dǎo)致蓄積，且老年人多伴有心臟疾病，利巴韋林注射液有心臟毒性，可能會加重病情，藥品說明書也不推薦老年患者應(yīng)用。19～40歲年齡段為生育高峰期，但利巴韋林注射液有明顯的致突變和胚胎毒性（在低于人體用量的1／20時即可出現(xiàn)）[3]，利巴韋林注射液會引起胎兒先天畸形或死亡。在治療開始前、治療期間和停藥后至少6個月，使用利巴韋林注射液的男性和女性均應(yīng)避免懷孕，可能懷孕者應(yīng)采用至少2種以上避孕方式有效避孕[4-5]，一旦懷孕應(yīng)立即告知醫(yī)師，故用藥前應(yīng)詢問患者半年內(nèi)是否有備孕計劃。少量藥物經(jīng)乳汁排泄，因為對乳兒也有潛在危險，哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳（乳汁應(yīng)丟棄）。故醫(yī)師在使用利巴韋林注射液時應(yīng)注意相關(guān)事項，避免相關(guān)人群使用。

用藥不適宜：利巴韋林注射液藥品說明書中明確指出，本品用于合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，不宜用于未經(jīng)實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。處方中無適應(yīng)證用藥203例（64.86%），其中129例“上呼吸道感染”、13 例“感冒”、10 例“帶狀皰疹”，這些診斷與藥品說明書不符，屬無適應(yīng)證用藥處方。處方中用藥依據(jù)不足110例（35.14%），其中21例“無診斷”、48 例“支氣管炎”、6 例“肺部感染”、5 例“肺炎”、等，僅從處方診斷中無法得知是否為合胞病毒感染所引起疾病，考慮基層醫(yī)院條件設(shè)施不完善，無法作出實驗室確診，醫(yī)師大多憑經(jīng)驗診斷和治療，診斷書寫不規(guī)范，因此用藥依據(jù)不足[6]。

用法用量不適宜：1）藥品說明書規(guī)定給藥每日2次，但處方中僅有2例（0.64%）符合要求。2）藥品說明書規(guī)定溶劑為0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，304張?zhí)幏街腥軇┻x用不當(dāng)共5例，其中左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.2 g）2 例、奧硝唑注射液 3 例。文獻(xiàn)[7]指出，利巴韋林注射液與奧硝唑注射液配伍應(yīng)用，6 h內(nèi)可使用。3）藥品說明書規(guī)定使用時溶劑稀釋成每1 mL含1 mg的溶液，304張?zhí)幏街校灿?3例（4.28%）符合要求，溶劑用量過高4例（1.32%），溶劑用量不足287例（94.41%）。最高濃度比為 8者有 4例。李延鴻等[8]對1994年至2006年國內(nèi)報道的利巴韋林不良反應(yīng)進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果表明，靜脈滴注引起的不良反應(yīng)中，利巴韋林濃度高于規(guī)定濃度的占64.3%，且隨著用藥濃度的增加，不良反應(yīng)發(fā)生率增高。故建議按藥品說明書規(guī)定濃度使用。4）靜脈滴注有299例（95.53%），肌肉注射9例（2.88% ），神經(jīng)阻滯 5 例（1.60% ）。黃菊秀等[9]報道，肌肉注射利巴韋林致再生障礙性貧血。藥品說明書中規(guī)定利巴韋林注射液使用時靜脈緩慢滴注，滴注速度過快，藥物濃度相對較高，可對內(nèi)皮細(xì)胞與血管內(nèi)膜造成損傷，引起變態(tài)反應(yīng)或靜脈炎[10]，極易導(dǎo)致患者惡心、嘔吐，且不建議采用其他方式給藥。

配伍用藥問題：利巴韋林注射液配伍用藥共302例。藥物配伍聯(lián)用，多為增加療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增高。臨床應(yīng)用中應(yīng)避免該藥和其他藥物同瓶配伍[11]。1）處方中有6例利巴韋林注射液與注射用青霉素鈉同瓶聯(lián)用[12]，不但有配伍禁忌，而且有滴速及劑量矛盾，青霉素鈉滴速要求快，劑量要求少，而利巴韋林注射液要求慢，劑量要求大，因此兩者不宜聯(lián)用。2）依據(jù)《360種靜脈藥物理化配伍禁忌表（2011年版）》可知，注射用頭孢唑林鈉與利巴韋林注射液聯(lián)用為配伍禁忌[13]。3）熱毒寧注射液為中藥注射劑，成分復(fù)雜，2008年12月衛(wèi)生部頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》提示“中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用”。

3 建議

通過對45家基層醫(yī)院利巴韋林注射液使用情況的分析可知，利巴韋林注射液在使用過程中存在問題較多，如用藥年齡不適宜、無適應(yīng)證用藥、用藥依據(jù)不足、用藥濃度不適宜、溶劑不適宜、給藥頻次不適宜、配伍用藥不當(dāng)?shù)龋瑧?yīng)加強對基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師、藥師、護(hù)師合理使用利巴韋林注射液專項培訓(xùn)，正確合理使用利巴韋林注射液。國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的利巴韋林藥品說明書因廠家和劑型不同，部分藥品說明書在孕婦用藥、兒童用藥、成人用藥劑量上存在問題，且存在靜脈滴注濃度不一的問題[14]，建議統(tǒng)一藥品說明書，保障公眾用藥安全。

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[4]Schering Corporation.Rebetron combination therapy containing Rebetol capsules and Intron A injection[EB／OL](2001-12-28)[2017-03-26].http：／／www.accessdata.fda.gov ／drugsatfda_docs／label／2001 ／20903s13lbl.pdf.

[5]Roche Laboratories Inc.Copegus tablets product information[EB ／OL](2010-03-08)[2017-03-26].http：／／www.accessdata.fda.gov ／drugsatfda_docs／label／2010 ／021511s018lbl.pdf.

[6]國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號 .

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