新五駕馬車精準控制糖尿病

○上海長海醫院內分泌科主任醫師、教授 鄒大進

限于目前的醫學水平，糖尿病仍是終身性疾病。治療的近期目標，是通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀，防止出現急性代謝并發癥；遠期目標，是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥、提高生活質量、延長壽命的目的。

糖尿病是心腦血管疾病的獨立危險因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險增加2～4倍，經常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險因素。臨床證據顯示，嚴格的血糖控制對減少2型糖尿病患者發生心腦血管疾病及因心腦血管疾病導致的死亡風險作用有限，特別是那些病程較長、年齡偏大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管疾病危險因素的患者。而對多重危險因素的綜合控制，可以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險。因此，對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心血管疾病危險因素（高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖等），并進行適當的抗血小板治療。

上海長海醫院內分泌科鄒大進教授將其總結為新的“五駕馬車”，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療，這是對老“五駕馬車”（糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、病情監測）的補充和完善，對于控制糖尿病具有更加全面的指導意義。

?新“五駕馬車”之一：控制膽固醇

有冠心病者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8毫摩/升；無冠心病者LDL-C＜2.6毫摩/升；他汀類藥物

2型糖尿病患者常見的血脂紊亂是甘油三酯（TG）升高、總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，這些都是心血管疾病的高危因素。血脂中低密度脂蛋白膽固醇是所謂的“壞”膽固醇，對動脈粥樣硬化起著最壞的作用。因此，控制血脂紊亂，最重要的就是要控制低密度脂蛋白膽固醇水平。

保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重（如有指征），增加體力活動。

同時，使用他汀類調脂藥物可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，從而顯著降低糖尿病患者發生大血管病變和死亡的風險。

那么，哪些糖尿病患者需要使用他汀類藥物呢？《中國2型糖尿病防治指南》明確指出，所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，都應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物。

1.明確的心血管疾病者。其低密度脂蛋白膽固醇的控制目標值是＜1.8毫摩/升。

2.沒有心血管疾病，但是年齡超過40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。其低密度脂蛋白膽固醇的控制目標值是＜2.6毫摩/升。

3.低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下）。如果患者低密度脂蛋白膽固醇＞2.6毫摩/升或者具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應該考慮使用他汀類藥物治療。低密度脂蛋白膽固醇的控制目標值是＜2.6毫摩/升。

除了低密度脂蛋白膽固醇，2型糖尿病患者的甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇的控制目標分別為：甘油三酯＜1.5毫摩/升，高密度脂蛋白膽固醇男性＞1.0毫摩/升，女性＞1.3毫摩/升。

?新“五駕馬車”之二:控制血壓

關鍵詞：血壓＜140/80毫米汞柱

高血壓是糖尿病的常見并發癥或伴發病之一，我國門診就診的2型糖尿病患者中，約30%伴有高血壓。1型糖尿病患者出現的高血壓，往往與腎臟損害加重相關；而2型糖尿病患者合并高血壓，通常是多種心血管代謝危險因素并存的表現，高血壓可以出現在糖尿病發生之前。糖尿病與高血壓的并存，使心血管病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加，增加糖尿病患者的病死率。

控制高血壓，可顯著降低糖尿病并發癥發生和發展的風險。對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標，《中國2型糖尿病防治指南》的建議比以往更加寬松，并體現了個體化。

◎對于大部分糖尿病患者來說，收縮壓應控制在＜140毫米汞柱，舒張壓應控制在＜80毫米汞柱。

◎年輕且沒有并發癥的患者，在沒有明顯增加治療負擔的情況下，可將血壓控制在＜130/80毫米汞柱。

◎65歲以上的老年患者，血壓控制目標可以更加寬松一些，收縮壓可控制在＜150毫米汞柱，舒張壓可控制在＜90毫米汞柱。

控制高血壓，生活方式干預是重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80毫米汞柱，即應該開始生活方式干預，以降低血壓和預防高血壓的發生；收縮壓≥140毫米汞柱，可考慮開始降壓治療；收縮壓≥160毫米汞柱時，必須啟動降壓治療。

?新“五駕馬車”之三：血糖管理

關鍵詞：糖化血紅蛋白＜7%

糖尿病患者血糖控制的好壞，決定了糖尿病微血管并發癥的發生發展，如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標之一，《中國2型糖尿病防治指南》對血糖管理也提出了個體化的目標。

◎對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標＜7%。

◎更嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%），適合于病程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。

◎相對寬松的HbA1c目標（如＜8.0%），可能更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發癥，或有嚴重的合并癥、糖尿病病程很長，并且盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當的血糖監測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍然很難達到常規治療目標的患者。

糖化血紅蛋白也是臨床決定是否需要治療或調整治療方案的重要依據。一般情況下，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。

?新“五駕馬車”之四：體重管理

關鍵詞：體質指數＜24

肥胖是2型糖尿病的常見伴發癥。肥胖不僅與2型糖尿病有關，而且還是許多慢性病的源頭，如打鼾、高血壓、冠心病、腦卒中、乳腺癌、大腸癌等。因此，體重管理對糖尿病患者來說非常重要。

體質指數（BMI，體重/身高的平方）是體重管理的最重要指標。研究表明：糖尿病患者中，體質指數在22～24.9這個范圍時，死亡率最低；當體質指數＜22時，體質指數越低，死亡率越高；當體質指數≥25時，體質指數越高，死亡率越高。由此可見，糖尿病患者應通過飲食、運動、藥物甚至手術等方法，努力將體質指數控制在最適宜的范圍內，《中國2型糖尿病防治指南》建議體質指數＜24。

就降糖藥物的選擇來說，偏瘦的糖尿病患者想增加體重，可以選擇胰島素、磺脲類等具有增加體重作用的藥物，而肥胖者則可選擇DPP-4抑制劑（二肽基肽酶Ⅳ抑制劑）、GLP-1受體激動劑（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑）、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等具有不增加或者減輕體重作用的藥物。

當然，對于肥胖的糖尿病患者來說，控制體重最重要的還是應該通過飲食和運動來實現，即管住嘴、邁開腿。如：①晚餐不吃主食：讓胰島得以休息，從而改善胰島功能。②將周六、周日定為“牛奶素菜日”：不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替。③每天運動：肌肉運動可以產生使胰島素更好地發揮作用的激素（依尾素），從而使血糖更加平穩。但是，肌肉運動產生的這種作用只能維持24小時，因此必須堅持每天運動。

需要注意的是，運動要講究合適的時間和強度。退休的患者可以將運動時間安排在餐后半小時，上班族可以安排在晚飯后。對于肥胖的糖尿病患者來說，運動量至少應達到每天10000步，相當于5000米。

?新“五駕馬車”之五：抗血小板治療

關鍵詞：阿司匹林

糖尿病患者的高凝血狀態是發生大血管病變的重要原因，多項臨床試驗和分析證明，使用阿司匹林進行抗血小板治療，可以有效預防包括腦卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件。

那么，哪些糖尿病患者需要進行抗血小板治療呢？《中國2型糖尿病防治指南》指出，抗血小板治療的推薦用法為：

1.有心血管疾病病史的糖尿病患者，應常規使用阿司匹林作為預防心腦血管事件的措施。

2.有高危心血管病風險（10年心血管病風險＞10%）的糖尿病患者，包括大部分＞50歲的男性或＞60歲的女性合并1個心血管疾病危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）者，如無明顯出血風險（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風險的藥物，如非甾體類抗炎藥或華法林），可服用阿司匹林預防心腦血管事件。

3.有中危心血管病風險的糖尿病患者，包括有1個或多個心血管病危險因素的中青年（即男性＜50歲或女性＜60歲）患者，或無心血管病危險因素的年齡較大的患者（即男性＞50歲或女性＞60歲），或10年心血管病風險在5%～10%之間的患者，應根據臨床醫生的判斷來決定是否使用阿司匹林。

阿司匹林并不是抗血小板治療的唯一藥物，如果患者對阿司匹林過敏、不能耐受，或者有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者，可考慮使用氯吡格雷作為替代治療；發生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷聯合治療1年。

特別提醒：由于潛在的不良反應（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦低危心血管風險（男性＜50歲或女性＜60歲且無其他心血管病危險因素，或10年心血管病風險＜5%）的成人糖尿病患者使用阿司匹林。