面對(duì)他汀不良反應(yīng)是續(xù)用還是棄用

○鄔時(shí)民

他汀類(lèi)藥物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，目前已成為冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)方法。他汀類(lèi)藥物既可發(fā)揮降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，又可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血管內(nèi)炎癥，避免出現(xiàn)心肌梗死。但是，服用他汀類(lèi)藥物時(shí)可能帶來(lái)藥物不良反應(yīng)。見(jiàn)此，有患者會(huì)害怕?？墒?，輕易放棄使用正在服用的他汀類(lèi)藥物，是不明智的做法，因他汀類(lèi)藥物的降脂作用是其他藥物所無(wú)法替代的。

■需要注意的不良反應(yīng)

1.橫紋肌溶解癥這是他汀類(lèi)藥物嚴(yán)重、罕見(jiàn)的不良反應(yīng)。在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%～5%；他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為0.04%～0.2%；每100萬(wàn)處方中的死亡率為0.15。有國(guó)外報(bào)道，氯吡格雷與他汀類(lèi)（阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀）合用時(shí)，可增加發(fā)生橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)。

歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)，在各種糖尿病及其相關(guān)疾病的治療中，他汀藥物是引起肌肉損傷最大的誘因，包括肌肉癥狀（如疼痛、無(wú)力或痙攣）、肌炎和橫紋肌溶解。同時(shí)指出，增加他汀相關(guān)的肌肉癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：大劑量他汀、年齡＞75歲、女性、體重指數(shù)較低、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、外傷、糖尿病、維生素D缺乏、重大手術(shù)、高水平體育活動(dòng)、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遺傳性神經(jīng)肌肉疾病史。藥物相互作用因素包括：二甲苯氧庚酸（吉非羅齊、貝特類(lèi)調(diào)脂藥）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素、羅紅霉素等）、三唑類(lèi)抗真菌藥、環(huán)孢霉素、CYP450抑制劑（環(huán)丙沙星、西咪替丁等）以及復(fù)方藥物（包括維生素、礦物質(zhì)和草藥）。因此，有以上風(fēng)險(xiǎn)因素的患者必須提高警惕，千萬(wàn)不要忽視了小小的肌肉酸痛，時(shí)刻關(guān)注自己的身體變化，在出現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)向醫(yī)生反映，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

他汀相關(guān)的肌肉癥狀通常呈對(duì)稱(chēng)性且多發(fā)于肢體近端，一般影響大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。癥狀通常發(fā)生在治療早期（開(kāi)始服用他汀類(lèi)藥物后的4～6周），也可能在再次用藥的早期或數(shù)年后發(fā)生，更多見(jiàn)于體力活動(dòng)時(shí)。肌肉癥狀比較嚴(yán)重的患者甚至?xí)绊懙饺粘５纳?，如有的患者連手都抬不起來(lái)，拿東西、洗臉、梳頭等簡(jiǎn)單活動(dòng)都難以完成。

服用他汀類(lèi)藥物的患者如有肌肉不適和(或)無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下減少他汀類(lèi)劑量或停藥。

2.肝酶異常美國(guó)食品藥品管理局官方網(wǎng)站曾發(fā)布信息，建議刪除他汀類(lèi)藥物原有說(shuō)明中關(guān)于“服用他汀類(lèi)藥物的患者需常規(guī)定期監(jiān)測(cè)肝酶”的規(guī)定，推薦在服用他汀類(lèi)藥物前進(jìn)行肝酶檢測(cè)，此后只有當(dāng)臨床上需要時(shí)才檢測(cè)肝酶。

《他汀類(lèi)藥物安全性評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí)2014》指出，與歐美國(guó)家不同，我國(guó)約有2000萬(wàn)人患有慢性乙型肝炎，在這些人群中他汀的肝臟安全性值得臨床醫(yī)生關(guān)注。鑒于醫(yī)學(xué)法律問(wèn)題，除非市售他汀藥處方說(shuō)明書(shū)做出更改，否則目前不建議停止監(jiān)測(cè)肝功能。我國(guó)的血脂異常防治指南建議，他汀藥物治療開(kāi)始后4～8周復(fù)査肝功能，如無(wú)異常，則逐步調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)査一次；如轉(zhuǎn)氨酶AST或ALT升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥；對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。

3.出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)他汀類(lèi)藥物與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但降低了首次或復(fù)發(fā)性卒中的總體風(fēng)險(xiǎn)，而且并不會(huì)增加卒中患者的死亡率。

■不要輕易放棄使用

過(guò)去曾有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為他汀類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致血糖異常，增加新發(fā)糖尿病，但是美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的2015糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病患者他汀類(lèi)藥物的使用推薦進(jìn)行了大幅修訂，推薦40歲以上的糖尿病患者人群使用他汀治療，同時(shí)對(duì)于40歲以下糖尿病患者，如果合并危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、超重等），也推薦使用他汀。

那么，他汀類(lèi)藥物既然有一些不良反應(yīng)，是否就意味著不能使用了呢？不能因噎廢食，任何藥品都有不良反應(yīng)，使用還是放棄使用，主要看藥品的療效與風(fēng)險(xiǎn)之比的大小?？傮w來(lái)說(shuō)，他汀類(lèi)藥物的治療在減少心血管事件方面的益處超過(guò)了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，這些不良事件的風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)是可逆的。但是，每一位醫(yī)生或藥師都應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)待任何藥物，除應(yīng)觀察其有利的一面，還要密切注意其不良反應(yīng)。

服用他汀類(lèi)藥物一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，可以停藥觀察一段時(shí)間，待化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常后嘗試減量服用。如果減量后不能達(dá)到有效劑量需換用別的他汀類(lèi)藥物，也可以直接換用其他降酯藥。

需要注意的是，有些患者由于懼怕不良反應(yīng)而放棄使用他汀類(lèi)藥物，由此導(dǎo)致發(fā)生心血管意外事件，加大死亡風(fēng)險(xiǎn)。但這些患者并不完全知道，對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，應(yīng)用他汀治療是減少缺血性心臟事件、降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵措施。迄今為止，任何其他種類(lèi)的降脂藥均不能取代他汀的地位。因此，不要輕易確認(rèn)患者不能耐受他汀，更不要輕易放棄他汀類(lèi)藥物。（編輯/王東勝）