超聲診斷在老年原發性肝癌切除術圍術期的應用價值

施 唯 莫凌莉 畢磊磊 洪 丹 張曉燕 趙婷婷

原發性肝癌、食管癌和胃癌是臨床上常見且高發的三大惡性腫瘤[1]。肝癌在我國的發病率極高，占世界總發病率的50%以上，我國每年約10萬人死于肝癌，而且肝癌的發病率仍呈上升趨勢[2-3]。由于原發性肝癌的發病不受年齡限制，而且肝臟的強代償性使得肝癌早期臨床病征和肝臟功能的生化水平變化不顯著,增加了早期原發性肝癌診斷難度。隨著我國人口老齡化的發展，原發性肝癌在老年群體中發病率有增高趨勢。雖然老年患者手術耐受性差，但是到目前為止，病灶手術切除仍是治療肝癌最有效的方法，根治性切除術可以明顯提高原發性肝癌患者三年生存率[4-5]。超聲診斷是原發性肝癌的常規影像學檢測項目，其具有價格便宜、無創、方便快捷且無輻射等優點。超聲診斷可以提供原發性肝癌的分期，惡化程度、腫瘤病灶大小、肝臟血流分布等多樣信息，便于臨床手術的進行[6]。而且超聲診斷也被廣泛用于術中指導醫生順利進行切除手術，用于術后進行癌灶查漏，減少原發性肝癌的復發[7]。本文中我們以老年原發性肝癌患者為研究對象，探究超聲診斷在老年肝癌切除術圍術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年12月我院收治的原發性肝癌患者79例，所有患者經臨床表現、CT及甲胎蛋白等檢測確診為原發性肝癌。其中男性患者62例，女性患者17例；年齡為65～83歲，平均年齡為(72.7±11.4)歲。另取30例肝臟良性腫塊患者為對照組，對照組患者中男性患者22例，女性患者8例；年齡為63～79歲，平均年齡為(70.6±9.5)歲。排除手術切除不適應癥患者，排除有轉移性肝癌患者，排除有凝血功能障礙或消化道出血史患者。

1.2 研究方法

術前對所有患者均進行超聲檢查，患者空腹至少8 h后取平臥位和側臥位察看患者肝臟各切面，常規二維超聲(探頭頻率3.5～5.0 MHz)觀測患者腫瘤形態、病灶數、腫瘤大小，然后疊加彩色多普勒超聲(探頭頻率3.5 MHz，探查深度10～12 mm)檢測患者腫瘤內部及周邊血管形態等。

由外科醫生行肝臟腫塊切除術，術中將超聲儀器探頭包裹在滅菌袋內，將探頭置于肝臟表面進行接觸掃查，檢測肝臟實質和肝臟內血管，觀測患者腫瘤形態、病灶數、腫瘤大小、腫瘤內部及周邊血管形態及其分布，確定手術切除范圍。術后再次進行超聲檢查，察看是否有遺漏病灶。

對患者術后3個月進行超聲復查及甲胎蛋白檢測。以手術患者腫瘤病理和術后超聲復查結果為標準，統計分析超聲診斷的準確性、特異性、靈敏性。超聲復查結果與甲胎蛋白水平進行比較。

1.3 統計學數據分析

2 結果

2.1 兩組老年患者的一般情況

原發性肝癌組患者79例，其中男性患者62例，女性患者17例；年齡為65～83歲，平均年齡為(72.7±11.4)歲。對照組患者30例，其中男性患者22例，女性患者8例；年齡為63～79歲，平均年齡為(70.6±9.5)歲。兩組患者中，乙肝患者63例，丙肝患者11例；合并肝硬化患者57例；甲胎蛋白AFP升高患者75例；合并高血壓患者40例，糖尿病患者23例，冠心病患者5例。一般資料比較P>0.05，見表1。

表1 兩組患者的一般情況/例

2.2 兩組老年患者切除術前后超聲診斷結果的比較

原發性肝癌組患者超聲圖像多表現為病灶處為近似圓形的低回聲；且回聲隨腫瘤體積增大而變強，病灶直徑為(0.5～17.5)cm；病灶周圍可見暗暈，但邊界比較清晰；肝硬化患者圖像中實質回聲增粗，分布不均勻；彩色多普勒超聲檢查病灶內部有短節狀或星點狀血流信號，且血流走形彎曲、不自然；病灶周圍有血流包繞。對照組患者多表現為病灶處為中、高回聲，但無明顯占位效應；病灶的形態較為規則，但邊界清晰；彩色多普勒超聲檢查病灶內部無血流信號，病灶周圍血管分布自然。

術前經超聲診斷原發性肝癌組患者共有124個病灶，對照組患者共有43個病灶；167個病灶中肝細胞癌113例，肝內膽管癌11例，良性腫瘤43例。術后行超聲診斷原發性肝癌組患者共145個病灶，對照組患者共有50個病灶；195個病灶中肝細胞癌133例，肝內膽管癌12例，良性腫瘤50例。

對所有患者進行切除術手術，檢查切除病灶病理并對所有患者進行術后3個月超聲復查，通過對兩組患者進行統計發現，原發性肝癌組患者共發現153個病灶，對照組患者共54個病灶；207個病灶中肝細胞癌140例，肝內膽管癌13例，良性腫瘤54例，見表2。

表2 兩組老年患者切除術前后超聲診斷結果(例，%)

2.3 超聲診斷原發性肝癌的準確性、特異性和靈敏性

切除手術前后超聲診斷與腫瘤病理結果的關系，見表3。

表3 超聲診斷與腫瘤病理結果比較/例

通過上述數據計算超聲診斷的準確度、特異度和靈敏度。與術前超聲診斷相比較，術后超聲診斷的準確度更高(χ2=17.243,P<0.01)、靈敏度更高(χ2=13.558,P<0.01)，術后診斷的特異性要優于術前診斷(χ2=3.793,P=0.051)。

2.4 超聲診斷肝細胞肝癌和肝膽管細胞癌的腫瘤分布及診斷準確率

肝細胞肝癌患者超聲診斷率高于肝膽管細胞癌患者，肝細胞肝癌單發與多發差異并不明顯，而膽管細胞癌主要以單發為主，結果見表4。

表4 超聲診斷肝細胞肝癌和肝膽管細胞癌的腫瘤分布及診斷準確率(例，%)

2.5 超聲診斷原發性肝癌預測值結果

結果顯示，術后診斷敏感性、特異性、陽性預測值高于術前診斷，而陰性預測值低于術前診斷，差異均具有統計學意義，診斷結果比較見表5。

表5 超聲診斷原發性肝癌預測值結果比較(95%CI)

3 討論

原發性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，由于肝臟具有較強的代償能力，肝癌的確診往往已錯過了最佳治療期，不宜行切除術治療，而外科根治性切除術是目前原發性肝癌最有效的治療手段。臨床統計發現，原發性肝癌患者在無治療情況下的平均生存期不超過6個月[8]。所以，對原發性肝癌的早確診，早治療是提高患者生存率的重要方法[9]。臨床研究發現，原發性肝癌分期為Ⅰ至Ⅲ期時，其手術切除率為100%～76.3%，其根治切除率為88.9%～32.6%[10]，這說明越早對原發性肝癌確診，根治性手術的可能越大，患者的生存率越高。超聲診斷是臨床上檢查原發性肝癌最常用的影像學手段，疊加上彩色多普勒超聲診斷，超聲診斷可以判定癌灶的位置，癌灶的大小、腫瘤的分期、是否存在轉移、癌灶內血流情況、癌灶周邊肝臟血管的走向等，為外科切除手術方案的制定和其操作的進行提供了參考依據[11-13]。但是術前超聲診斷也存在一定局限性，如超聲儀器存在癌灶大小的檢出現肋骨和腹壁的干擾等[14]。本文中通過與解剖病理和術后超聲復查結果比較發現，術前超聲診斷共發現惡性腫瘤病灶124個，良性病灶為43個，其準確度為80.68%、特異度為79.63%、靈敏度為81.05%。解剖病理發現，術前超聲漏診多為直徑<2 cm的病灶或因病灶位置特殊圖像不清晰緣故。

超聲診斷越來越多的應用于原發性肝癌切除術中或介入性治療術中。術中輔助進行超聲診斷，不但可以查找出術前遺漏的病灶，而且可以指導外科醫生順利進行切除手術。這是因為術中超聲是儀器探頭直接接觸肝臟表面，增加了儀器探測的深度并減少了肋骨和腹壁等的干擾，提高了超聲的檢測限和超聲圖像清晰度。研究中我們通過比較術后超聲診斷與標準發現，兩組老年患者術中輔助超聲診斷共發現新病灶28個，惡性腫瘤病灶21個、良性腫瘤病灶7個。其檢測的準確度為94.20%、特異度為92.59%、靈敏度為94.77%。與術后超聲診斷水平相比，準確性和靈敏性明顯提高(P<0.01)。通過與解剖病理及術后超聲復查結果比較發現，術后超聲漏診多為直徑<0.5 cm的病灶或原發性肝癌衛星灶。說明術中行超聲診斷可以顯著地提高其準確性和靈敏性，達到盡可能根除癌灶的目的。

總之，超聲診斷具有便宜便捷、診斷無創性、無輻射等優點，應作為原發性肝癌高危人群的普查項目，有利于原發性肝癌的早期發現。圍術期對患者行超聲診斷有利于外科醫生手術方案的定制，引導切除手術的順利進行和提高診斷準確率，有助于病灶的徹底根除，提高患者術后生存期和生存率。

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