曹吉勛從三焦辨證論治泄瀉經驗

李一雄，張 蕾，劉 鸝，李代乾，曹吉勛，黃德銓，陳 敏

（1.成都中醫藥大學2016級碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學2017級碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

曹吉勛教授從事中醫工作60余年，是四川省肛腸科的奠基人。現將其治療泄瀉的經驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《靈樞·營衛生會》云“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦通行諸氣及運行輸布全身津液。三焦水道不利，肺脾腎等臟腑輸布調節津液代謝的作用難以實現，津液代謝失布，留于腸間，則生泄瀉。“上焦如霧”，喻指上焦宣發衛氣，輸布水谷精微和津液。喻嘉言云：“至若秋月傷肺者……但在肺則咳嗽，在大腸則飧泄 ，所謂肺移熱于大腸，久為腸辟者也。”肺氣失司，水液運行失調，則水走腸間，發為泄瀉。“中焦如漚”，功能腐熟消化吸收轉輸水谷精微和津液，《素問·脈要精微論》曰“胃脈實則脹，虛則瀉”，提出胃氣虛弱則易泄瀉；《素問·臟氣法時論》曰“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄則不化。”脾胃虛則運化失調，水潴生濕，清濁不分，水濕想混入大腸，遂致泄瀉。“下焦如瀆”，《素問·金匱真言論》謂“入通于腎，開竅于二陰”，指出大小便的正常有賴腎氣功能的正常。張景岳云“蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當則陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”。腎陽虛則氣化無力，不能蒸騰水液，大腸失溫，陰寒獨盛，水濕停于大腸，則成泄瀉。

2 辨證論治

上焦虛證—肺氣虛證。《類經·卷六》云：“肺脈小甚則陽氣虛而腑不固 ，病當為泄。”治療佐以干姜溫補脾肺之陽，黨參、甘草補肺脾之虛，五味子酸性收斂，斂肺氣止瀉。諸藥合用，使肺氣固、大腸燥化水液功能調暢、飧泄自止。

上焦實證—痰濁阻肺證。黃元御《素靈微蘊》云：“燥土暖水，疏木達郁，清金降逆。水溫土燥，則士氣回旋，木升金降，痰消而嗽止，水利而便調。”痰濕之邪易阻礙氣機，影響肺氣肅降功能，肺氣不得下達大腸，大腸傳導失司引起泄瀉。年老中虛的患者，泄瀉常伴有咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少難消。治療在調補肺氣的基礎上兼以宣肺化痰。給予桔梗宣肺祛痰，萊菔子消食導滯、下氣祛痰。二藥合用，取其調暢氣機之功。

中焦虛證—脾胃虛弱證。張介賓《景岳全書·雜病謨》有“泄瀉之本，無不由于脾胃”之說。《素問·陰陽應象大論》謂“濕盛則濡泄”。《素靈微蘊·脾胃解》云“大便之燥，全緣脾濕，濕去陽回，飲食消化，精華升布，津液降灑，大便滋潤，自然便調”。脾主運化水濕，胃主受納腐熟，脾主升胃主降，脾虛則水濕內停，脾旺則濕消。表現為脾胃運化無力，大便溏薄，完谷不化，甚則下利清水，并常伴有面色少華、肌膚泛黃、消瘦乏力、腹痛、納呆、困倦等。治療當補脾虛，除脾濕，導脾滯，調脾氣。予以參苓白術散加減。曹老喜重用蓮子、白扁豆等健脾益胃之藥，方中加炒蒼術燥濕健脾，兩術同用，止瀉力量更強。健脾益胃燥濕的同時不忘醒脾，故常加木香、藿香等芳香類藥物，應脾土愛暖、喜芳香之性。諸藥合用，使水濕運、脾氣足、胃氣存，則大便調。

中焦實證—肝郁脾虛證。脾胃虛弱的患者多伴有肝郁，蓋因脾胃虛弱，肝木失于陰血濡潤，加之泄瀉日久導致情志不舒，肝郁而失疏泄，肝旺乘脾，脾氣愈虛，表現為腸鳴伴下腹疼痛、大便稀溏、瀉必腹痛、瀉后痛減。《醫方考·泄瀉門》說：“瀉責之脾，痛責之肝；肝則之實，脾則之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”治療時曹老喜加用延胡索、白芍、木香、郁金、陳皮。延胡索、木香、陳皮行肝脾之氣，白芍、郁金入肝經、柔肝緩急止痛，諸藥合用以疏肝郁理脾氣。

中焦實證—脾虛濕熱證。濕邪日久不化，郁而化熱，或體質偏陽，濕熱內生，或夏秋之季，感受熱邪，濕熱交蒸。濕熱為患，損傷脾胃，傳化失常。沈金鰲《雜病源流犀燭·泄瀉源流》謂“熱邪，脈數實，腥痛腸鳴，……后重如滯，瀉水”。泄瀉伴有腹痛，瀉下急切，或糞質黏滯，糞味臭穢，肛門熱痛不適，或身熱口渴，小便短黃，舌苔黃膩，脈滑數或濡數。治療當清熱燥濕，厚腸止利。用葛根芩連湯或芍藥湯加減。葛根外解肌表之邪，內解郁結之熱，兼能升陽舉陷為君。黃芩、黃連清熱燥濕。曹老常加用海螵蛸收斂祛濕，且海螵蛸能加速腸道潰瘍面的愈合，緩解炎癥，保護胃黏膜［1］。

下焦虛證—脾腎兩虛證。《景岳全書》云：“今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”病久入腎，傷及腎陽，命門火衰不能溫煦脾陽而致泄瀉。張介賓《景岳全書·雜病謨》謂：“若必欲陽生于陰，而腎氣充固，則又惟八味地黃丸為宜。”葉天士治療泄瀉提出“久瀉必從脾腎主治”，脾的健運有賴腎陽溫煦，腎陽不虛，二便才能保持正常。表現為五更溏泄、形寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。治療當振奮陽氣，調達肝木，固澀腸道，三臟同治。方用四神丸聯合附子理中丸加味。四神丸方中補骨脂溫補腎陽，吳茱萸溫中祛寒，共補脾腎陽氣；肉豆蔻溫胃澀腸，五味子收斂精氣，合用澀腸止瀉。加附子、炮姜助陽散寒。附子理中丸溫中健脾。年老體弱患者，久泄，有大便不盡感，曹老常加用柴胡、升麻益氣升陽。升麻升發中焦脾陽，柴胡升發下焦肝氣，并助黃芪、黨參升陽［2］。